牙周出身的全科牙医

牙周的硕士毕业,工作后从事全科工作,逐渐发现牙周在口腔的各个专业中交叉应用很多,而且至关重要,比如种植、牙体、修复、牙髓、正畸等。好的种植体离不开健康的牙周组织

前牙外伤患者的口腔多学科联合治疗 山西牙周刘勇

发布时间:2016-12-06 09:04  |  文章分类:修复浏览次数:3769  |  评论:
关键字: 



一、病例资料:

患者女性,39岁

主诉:上前牙外伤一月

病史:患者一月前骑车时不慎摔倒,致上下唇粘膜挫裂伤,上前牙牙龈挫裂伤,同时上前牙因外伤折断,其余前牙松动明显,受伤后在当地进行清创缝合,外伤牙齿未予处理,现患者上下唇挫裂伤已愈合,因上前牙外伤来院就诊。全身情况良好,无系统病史,无长期服药史,无不良嗜好。

检查:面部对称无肿胀畸形,张口度正常,口内检查可见A2牙冠缺失,可见直径约1.5mm左右穿髓孔,冷热刺激痛+,叩痛+,探痛+,近中断面探诊位于龈下1.5mm,A1B1B2松动2-3度,B1牙冠缺失1/2,冷热刺激痛-,叩痛+,B2牙冠完整,A2-B2牙龈红肿,探诊极易出血,全口口腔卫生差,牙结石++,A1B1之间牙龈乳头红肿严重,B1唇侧牙龈萎缩明显,牙龈边缘可见缝线两处,局部有渗出,龈缘冠方1mm处见白色骨块,松动,触痛明显,触及骨块时可见B1及B2近中唇侧牙龈动度,B1B2之间唇侧牙龈乳头缺失,B2近中根面可见大量牙结石。重度深覆合,牙尖交错位时C3-D2咬至上前牙腭侧龈缘,A1切端咬至C12唇侧龈缘。其余牙齿未见明显异常。

诊断:B1唇侧牙槽骨折裂

      A1-B2外伤后松动

      A2冠根折

      B1冠折

术前口内照片如下:  

                                      

                                      

                                                   

二、治疗过程:

由于上前牙外伤后未及时行松牙固定,已拖延1月,因此先行松牙固定,尝试保留。因A2冠根折,牙冠缺失,故行A1-B3松牙固定,选择邻面树脂粘结固定,因为牙龈极易出血,因此选择橡皮障下用流体树脂进行松牙固定。同时A2B1根管治疗。 

                                    




在松动牙固定的同时,尝试保留B1唇侧折裂牙槽骨块,拆除缝线后,局部冲洗,牙周塞治剂覆盖并固定游离骨块。嘱患者加强口腔卫生,氯己定漱口液含漱,两周后复查。两周后拆除塞治剂,骨块仍为游离活动状态,去除游离骨块,局部冲洗上药。 

                                   

骨块固定两周后复查,如上图

松动牙固定一月后拆除,A1-B2无明显动度,但牙龈红肿加重,给予全口龈上下洁治刮治术,上药,医嘱加强口腔卫生,氯己定漱口液含漱。

术后两周复查,牙龈红肿明显好转,探诊不出血,但是此时A1唇侧牙龈角形退缩1.5mm,B1唇侧牙龈退缩3.5mm,B1远中牙龈乳头萎缩明显,B2近中牙龈萎缩约1mm,且A1B1B2牙龈退缩处角化牙龈几乎缺失,同时上唇系带直接牵拉于B1龈缘。患者为高笑线女性,露龈笑,由于存在前牙区牙龈的高度严重不对称及前牙牙冠过长的问题,因此尝试通过膜龈手术改善患牙牙龈退缩。通过术前分析,A1唇侧牙龈退缩属于Miller分类第一类, B1唇侧牙龈退缩属于Miller分类第3类(B1远中牙龈乳头为2类,Nordland and Tarnow分类法),B2唇侧牙龈退缩属于Miller分类第3类,由于拟采用冠向复位瓣的方式治疗牙龈退缩,因此需要先行上唇系带修整术,解除上唇系带带来的过大牵引力。

                            

洁治刮治后2周,如上图 

                           

上唇系带的附着,如上图:

通过根向复位瓣术解决上唇系带的附着问题 

                               


上唇系带手术后一周拆线,如上图

系带手术后两周,进行上颌前牙唇侧的牙龈退缩的手术治疗,由于局部附着龈缺如及牙龈厚度不足,因此同期进行上皮下结缔组织移植,解决附着龈及牙龈厚度不足的问题。

                                

术中,可见明显的唇侧骨开裂,如上图 

                                 


A区腭侧所移取的上皮下结缔组织瓣,如上图

                                

将结缔组织瓣缝合固定于受区,如上图 

                                

缝合关闭供瓣区域,如上图 

                             

术后两周,复查,A1达到了完全的根面覆盖,B1牙龈退缩由原来的3.5mm减少到1mm,B2近中牙龈也得到部分的恢复,同时所有牙龈边缘都通过手术增厚。如上图 

                            

A区结缔组织取瓣区域的愈合后照片,如上图

                            

手术后1月,决定先行临时修复,由于患者为重度深覆合,因此考虑将上前牙通过临时修复体,降低切端的高度,减轻覆合,同时将舌倾的牙冠形态调整为较为直立。B2为根折到龈下1.5mm,考虑到患者无法接受正畸,同时如果近中邻面行冠延长手术会带来后续的黑三角美观问题,因此选择在橡皮障下行龈壁提升,然后A2纤维桩+树脂核,A1-B2临时树脂贴面修复,A2临时冠修复。

                                      

临时修复体戴入后1月,复查,唇侧观如上图

膜龈手术后2月复查,可以明显观察到,B12之间的牙龈乳头明显高度增加,黑三角得到很大改善,如下图:  

                             

                             

最终A2-B2全瓷修复体戴入口内,如下图: 

                              

术前到最终修复历时半年余,如下图: 

                              


三、病例总结

   该病例为较复杂的上前牙外伤的病例,难点有以下几点:1、外伤后未及时松牙固定;2、重度深覆合;3、A2龈下折裂较深,后期修复困难;4、B12唇侧牙槽骨折裂形成死骨;5、由于外伤及处理的不恰当,导致牙龈萎缩严重,且角化龈缺失;6、系带的附着问题。由于以上几点,因此在该患者的治疗过程中,联合应用了松牙固定、根管治疗、牙周刮治、根向复位瓣术行系带修整、游离结缔组织移植、冠向复位瓣手术治疗牙龈退缩、龈壁提升技术、纤维桩技术、牙体预备及临时修复体的制作,其中难度最大预后不可预知的为冠向复位手术治疗牙龈退缩。

虽然经历了很多次的治疗过程,但最终的结果无论对于医生还是患者都是较为满意的。

0
发表评论

以上网友发言只代表其个人观点不代表口腔医学网的观点或立场

这些评论很有料,额外获得2KQ币

最新评论

关于博主

山西牙周刘勇
牙周的硕士毕业,工作后从事全科工作,逐渐发现牙周在口腔的各个专业中交叉应用很多,而且至关重要,比如种植、牙体、修复、牙髓、正畸等。好的种植体离不开健康的牙周组织
  • 博客等级:
  • 博客访问:91738
  • 关注人气:207