于晓亮博客

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根管治疗

发布时间:2017-12-19 14:56  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:81  | 推荐数:52
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                                                                    多年前的老文章做了修改仅供基层牙医参考


 很多患者都恐惧根管治疗,认为根管治疗的过程疼痛是必然的,作为牙医 如何避免根管治疗中的疼痛?进口麻药是必不可少的,虽然价格较高,但针头针筒直径小制作工艺精细,用药量也小(约国产量的三分之一),在视觉和感觉上都比较舒服,注射时顾客普遍感觉疼痛轻微,如果配合使用表面麻醉膏几乎可以实现无痛注射。
        第一步:局部麻醉下开髓、拔髓。

      
        这一步一定要在局麻下做,只要患者有疼痛,就一定要给麻药,要在无痛的状态下操作,用进口的局麻药(个人感觉必兰麻醉效果最好),如果您用了进口的麻药,治疗过程中不痛,您就高出周围同行一筹,大家知道您这里看牙不痛,您的患者群就会增大,会给您带来更大的利润。
        第二步:开髓、拔髓后7天复诊,疼痛消失了,叩诊也为阴性,此时就可以做根管清理与成形了,在做这一步的时候一定要有一个根管长度测量仪,一个好的根管治疗医生,一定要有根管长度测量仪,有了它可以提高工作效率,但记住,买根管长度测量仪一定要买进口的,我用的是美国的感觉还不错。以前也用过国产的,那质量跟进口的差好几个档次。 根管治疗操作的精准性也是避免根管治疗术后疼痛的关键,在此时,根管长度测量仪又显得非常重要,每一个号数的根管锉要到达它应该到达的位置,不可以超,也不可以少,这是非常重要的,如果没有根管长度测量仪,您就不可能每次到达的位置都是精准的,可能会超出根尖孔,反复的刺伤根尖周组织,就会导致术后的疼痛,如果是感染根管,同时会把感染物推出根尖孔,就可能导致术后的疼痛和肿胀,如果您没有到达应该到达的位置,就有可能留下残髓和坏死组织,这些都是导致术中和术后疼痛的原因。您让患者疼痛了,患者就不信任您了,留住患者重要的一条,是在治疗过程之中,尽量想办法不要让患者产生疼痛,要让患者哭着进来,笑着出去,让患者感觉到做根管治疗是一件愉快的事情。
 
     我做根管治疗常用的器械和设备:
1、金刚砂球钻
2、GG钻
3、镍钛机用扩大针
4、美国思博安根测仪
5、机扩
6、VDW的先锋锉
7、法国的碧蓝糊
8、马尼的螺旋充填器
9、04锥度的牙胶尖

10、根管探针


一。开髓.以建立根管预备的直线通道为原则,不可过多切削牙体组织。
关于开髓这张图的好好看看,牢记这张图就不会开髓不全或过多磨除牙体组织。


有的根管口牙本质肩领较大要先去掉。


  
二。拔髓.  前牙用一般的拔髓针,后牙用新的有柄的短拔髓针拔髓。
    残髓的处理:1.残存的牙髓纤维,这种情况下只有轻微疼,可以导入EDTA过一会用新的H锉锉除。2.根尖有1-2mm的残髓,先用G钻打开根管的上部用螺旋充填器导入进口表面麻醉膏,几分钟后再拔髓。3.冠髓已经坏死但根髓仍然有活力的,把进口的无砷失活剂放在根管口用小号扩大针向下轻轻捅一下,让失活剂充分接触根髓,髓室内放FC棉球防止炎症急性发作,7天后再复诊。

三.如何寻找根管口。
      根管口的定位,单根管牙的髓室和根管为连续的管状,很难从形态上辨认根管口;多根牙则有呈漏斗状的根管口,但要仔细地处理牙冠部髓室里的内容物后才能找到根管口。临床上,多根管牙若因某些原因,寻找根管口有困难时,除了应用牙齿髓腔解剖形态的知识外,还可结合使用下列方法来帮助寻找根管口。
        1.除去磨牙髓腔内牙颈部位的遮拦根管口的牙本质领圈,以便充分暴露髓室底的根管口。 
        2.采用能溶解和除去髓腔内坏死组织的根管冲洗剂,彻底清理髓室后,根管口就很可能被察觉出来。         
        3.探测根管口时,应注意在髓室底较暗处的修复性牙本质上作彻底地探查。并且还应注意按照根管的方向进行探查。
        4.髓室底有几条发育沟,都与根管的开口方向有关,即沿髓室底的发育沟移行到根管口。所以应用非常锐利的根管探针沿着发育沟搔刮,可望打开较紧的根管口.
        5.当已经发现一个根管时,可估计其余根管的可能位置,必要时可用小球钻在其根管可能或预期所在的发育沟部位除去少量牙本质,然后使用锐利探针试图刺穿钙化区,以找出根管口,除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。
       6.在髓室底涂碘酊,然后用稍干的酒精棉球擦过髓底以去碘,着色较深的地方常为根管口或发育沟。
四。根测仪:美国思博安根测仪。如果在进口根测仪和X光片机之间选择我会首选根测仪,1.性价比高。2.无辐射。3.实用性强。4.节约时间。

主机重量:0.9 Kg,性能特点:1.超大液晶屏幕,精确调整屏幕角度,方便医生读取数值。2.独特根尖狭窄区域图像放大显示。3.实时显示锉在根管中的运动轨迹,预先校准数据。4.带牙髓活力测试功能。5.铝合金外罩容易更换消毒方便。6.LIMH充电电池,长寿命,电量充电显示。7.可以选择与PC界面在外接显示器上展示锉的运动轨迹。
 
根管长度测定需要注意的问题 :
1.确保唇钩完全接触患者的口腔粘膜。
2.检查所有的连接。
3.过多的传导液体会在牙根管间或和金属物或牙冠间形成传导,请用纸尖干燥牙齿根管增加精确度。
4.确保根管锉针刚好穿过根尖孔顶孔,一个松动的根管锉针将给出不正确的读数,所以要选择粗细合适的扩大针
5.根尖孔大的根管:由于根尖病灶牙根被吸收的牙齿,或者牙根发育不全,测得的根管操作长度比实际的根管短,所以不能正确地测定根管操作长度。根尖孔过于粗大的根管还是做根尖诱导好。
6.骨或牙齿周围韧带松动(通过射线光片指出)可能引起不正确的读数。 根尖周组织破坏较大的可能读数不准确。
7.如果电池电量低,需将设备接入网电源(外电源)。
8.扩大针接触金属修复物,将会形成接地电流,会导致不准确。
9.如果牙齿根管太干燥,须将NaOCI或生理盐水注入到根管下1/2处。
10. 出血血液溢出根管口的根管:正在出血的根管,测定中血液溢出根管口,与牙龈呈通电状态,不能正确地测定根管操作长度。完全止血后再进行根管测定。
11.牙冠部损坏:牙冠部损坏,牙龈的一部分组织接触到根管开口处的窝,因根管与牙龈之间通电而引起误动作不能进行准确的测定。用绝缘物如粘固粉隔离后,方可进行测定。
12.牙根有裂缝或根折:需要测定的牙齿有裂缝,有裂缝的牙齿会引起漏电,因而不能进行准确测定。部分牙片看不清的靠近牙颈部的根折,根管针刚进去就报警,须注意,髓室底穿通或侧壁穿通也如此。
13. 装有金属全冠或银汞充填修复体与牙龈接触:因为金属修复体的边缘与牙龈接触,测定时,根管针与金属修复体接触后会引起误动作。根管上部的孔稍微钻得大一点,避免根管针接触金属修复体。
14. 用牙胶充填过的根管重新治疗:用牙胶充填过的根管重新治疗时,根管内的牙胶没有完全清除干净的话,呈绝缘状态。用细的根管针穿通根尖孔,注入少量生理盐水,然后再进行测定。
15.有时实际的根尖孔与根尖的解剖学位置相差很大(特别是融合根或弯曲根管),根尖孔稍偏向牙冠一侧的根管并不是罕见。由于X射线角度问题,不能正确拍摄到根尖或根尖孔,会产生根管针前端没有到达根尖孔的错觉。然而根侧仪显示是对的,须鉴别。
16.髓腔预备,用G钻等预备根管上三分之二。这样牙本质肩领已去掉,避免了工作长度的变化。
17.通过根测仪,牙片,手感共同确定的根管长度才是最正确的。
用了进口根测仪,患者的术后反应大大降低,根测仪出了根尖孔要报警,这样挫针出根尖孔的机会几乎没有。
 
 五.根管预备器械
髓腔及髓室底预备好了、根管口也确定了以后,下面就是根管预备了,这里面我认为涉及到的物件主要有GG钻、VDW的先锋锉锉、手用protaper,机扩。我认为操作的原则是先通畅根管,也就是先看看根管通畅与否,所要用到的器械是VDW的先锋锉。


各根管口的位置确定以后,选用小号K锉(08#,10#,15#)自根管口向根管内插入,以探明根管的分布、走向和根管内阻塞物的情况。一般选用10#的锉,尤其是VDW出品的先锋锉又称“C”锉(10#的是紫色的)的,这种锉的特点如下:
① 既比较细,又有一定的刚性,可以很好把在根管内的受力反馈到术者的手上。
② 独特的工艺和真空下熔炼的钢材使尖部强度高,后部柔韧性好。                
③锉尖钝化可维持根管的原有结构。                        
④ 适合根管探察和疏通,特别适合对弯曲的钙化根管的治疗。                    
 使用时应常规在距锉针尖端2~3mm处预弯,在向根管深处探入过程中,应采用捻的手法:将锉放在示指和拇指之间以900~l800轻微往返旋转进入,不要向根尖方向施压(见下图)。让锉顺着自身的路径进入,当感觉锉很紧时,取出锉进行清理。


捻的手法
预弯的器械尖端在不断地往返转动进入过程中可以绕过或避开根管壁上的不规则钙化物(见下图)及台阶(见下图),顺利地到达根尖部,建立起根管的通路,为根管预备做好准备。

器械尖端在根管壁上的反应
a、直的器械尖端遇到根管钙化物时无法避开
b、预弯的器械尖端遇到根管钙化物时
c、预弯的器械尖端遇到根管钙化物时通过不断地往返转动进入过程中可以避开

尖端预弯以后绕过台阶
 
在建立根管通路的操作期间,可伴随使用EDTA凝胶或溶液,还要以大量的冲洗液冲洗。  


初步用完15#K锉后, 就可以用SX来打开根管的上端了,SX确实好用,他的好处是打开的锥度比较连续,根管中心线不偏移,切削的效率也较高。但同时也有着镍钛的特点,断之前决不会告诉你什么的。 所以用过15--20次就应该丢弃,防止断在根管里。                



由于这个原因,还有成本控制的问题,我会结合着用GG钻。GG钻其实在根管治疗中已经应用很久了,但奇怪的是就像螺旋根管充填器一样很多基层医生现在也不用,其实这些小器械在基层根管治疗中是很重要的器械,下面看一下GG钻。

 GG钻
 G钻的杆细长、光滑且无锥度,刃部短是一个扩张的头,顶端设计为安全钝头,可防止形成台阶和根管侧穿。G钻编号为l~6#,直径为0.5~1.5mm,长度为32mm和28mm两种,前者一般用于前牙,后者一般用于后牙,当张口度较大时后牙也可用32mm的,32mm的比28mm的有韧性操作更方便,安装于慢速机头上使用。在G钻杆的上部有一薄弱点,器械折断时便于取出。要注意及时更换,不是为了避免折断,而是用过一段时间工作头就钝了,影响工作效率。

G钻用于根管口敞开并可深入到根管中上段,以使后继器械及冲洗液较易进入根管。使用扩孔钻时,应小心将钻尖端插人根管口内,沿根管口的外缘和侧壁提拉,忌用暴力,否则不但易发生器械折断,也会形成台阶和侧穿。进入的深度只限于根管的直部,不能进入弯曲部,提出时,器械应处于旋转状态以防卡住折断。当使用大号时可能使根管壁过薄,尤其是磨牙近中根的根分歧处。
G钻是一个比较好的东西,不管是以前的“逐步后退法”,还是后来的“改良的逐步后退法”,虽然现在有不少新的根管口打开的器械,例如sx等器械的出现,但比较经济实用的还是G钻,尤其它极少折断于根管内,即使折断也很易取出。
“G型扩孔钻预备:应用G钻预备根管冠2/3可获得良好的根管冠部通道。G钻进人根管前,一定要用10#或15#扩大针探查和通畅根管,如果G钻1#进入根管有困难时,应初步预备根管,再使用G钻进入。一般来说,G钻l#进入根管l6~17mm;G2#,G3#后退2~3mm;G4#进入根管口下2~3mm;G5#、G6#仅作根管口以上部分预备,便于髓腔与根管口形成直线通道。G钻勿进入根管的深部,避免过度去除牙本质,造成根管壁的薄弱,或烧瓶样根管。
                                                            
 
 
六.钙化和弯曲根管的治疗
  根管钙化是根管治疗中经常遇到的,它能造成根管不通畅,甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程,钙化程度与不同刺激有关,一般情况靠近龋洞的根管最容易钙化。
  1.对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型,去除全部髓顶,有时需要牺牲更多的牙体组织,开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。
  2.寻找和确定根管口:是处理钙化根管关键的第一步。髓室底是坚硬的牙本质,根管探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许,有卡住感,去除牙本质肩领;如果还找不到根管口,可以用小球钻进入根管口1~2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。
  (1)钙化根管的通畅和预备:08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具,注意将尖端2mm预弯,用止动片标识锉的弯曲方向,锉尖端蘸根管润滑剂,用大量冲洗剂冲洗,根管锉逐渐锉入,反复重复,每次加深1~2mm。当锉达到工作长度时做上下提动作,使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。
  (2)弯曲根管的预备:首先要预弯根管锉,预弯的根管锉易于通过弯曲处,能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种,锉尖端预弯和全锉预弯,采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。小号锉充分预备后再换下一号锉。严重弯曲根管,初锉能反映根管的弯曲方向和程度,应仔细观察,随时注意根管的形变。根管锉弯造成的一次根管形变不明显,但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变,致使根管预备后狭窄处不在根尖区,而是远离根尖区呈泪滴状。为避免根尖孔拉开,最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。根管冠部先扩展,采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂;不要过度旋转器械;  
七。有条件的可以上机扩:
 
      已经普及的镍钛机用扩大针,现在国产的有几个品牌也很好用。

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八。EDTA的应用


1.能够软化根管
2.适用于牙齿钙化性狭窄根管,闭锁性根管
3.可清除根管内钙化物及粘污层
4.具有润滑作用能够保护器械和牙齿
5.使用后根管湿润,扩大针预备根管阻力小,不易折断。
作用方式
1.通过化合反应清除离子化物质,有效去除次氯酸钠所不能清除的垢层
2.润滑作用更易于填充过程
3.抗菌活性良好
4.去粘污层后形成洁净的根管壁

说明
1.注射器在根管孔口放置少量糊剂
2.用合适的K挫或H挫小心的放入根管
3.必要时再次使用.
4.用冲洗液冲洗,洗去凝胶。

上颌使用的多为糊剂,液体一般用在下颌,液体流动性较好,可进入狭窄根管.

大家在根管治疗中对根管清理十分麻烦和困难,EDTA在根管中作用是软化牙本质还有润滑剂的作用,其大该的原理是EDTA与牙本质中的钙离子螯合形成盐类化合物其质地较软.还有另一个作用乳化牙髓神经组织,就是在有残髓情况能在EDTA的作用下去除牙髓组织.
  
 总之,使用EDTA后锉消耗少了,因为牙本质变软了。根管预备速度加快.节约时间和材料提高劳动效率,根管器械折断的可能性也小了。

 九。根管预备常见问题:
 1.根管堵塞:
   原因:牙本质碎屑,充填材料堵塞根尖区等。  预防原则:开髓之前去净龋坏组织和无基釉等,根管口预备要充分;根管锉不可跳号;反复使用小号的锉通畅根管,根管锉不可过度旋转或用力;勿在干燥情况下预备根管; 处理方法:导入EDTA 用8号先锋锉沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉,一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,通过堵塞部。 万一不能通过只能用塑化术。
 2.台阶形成:
原因:初始锉过粗;根管锉无预弯;选用的初始锉锉过硬,越硬越易形成台阶(马尼的锉比登士柏的硬)。换锉过快,跳号等。  预防台阶形成:细小,弯曲,钙化根管的预备步骤:用8号先锋锉蘸EDTA探查根管,有阻力换6号,小号预备至提拉无阻力再换大一个号的锉。 
 3.器械折断:
预防:
1、及时更换新锉:(1)使用过程中过度弯曲的锉立马淘汰。(2)养成及时更换锉的好习惯,我每月更换新锉。2、根管锉达到工作长度后,只能做1-3mm提拉;切勿旋转H锉,只能在宽松的根管内做提拉运动。 3、EDTA凝胶使根管润滑,有效降低器械折断。
 4、根尖孔位置的改变 .
 原因:未做根管锉预弯,根管弯曲部预备器械过大过硬。 表现:泪滴状  预防:根管锉预弯;向弯曲相反方向预备.处理:泪滴状形成,可用各种方法充填;肘状结构形成,最好用垂直加压法根充。
 5、根管预备不足或过度
小结
  熟悉根管解剖形态;X线应能清楚显示根管和根尖区;及时换锉;预弯根管锉;小号锉应做充分预备(08#---20#);达到工作长度时不能做旋转预备;使用H锉前应先使用同号的K锉预备;换大一号锉之前,该锉应能在根管内自由出入;细小的弯曲根管应尽量使用小号锉充分预备,避免坚硬的大号锉;向弯曲相反方向预备。
 十。冲洗根管:
根管冲洗的意义
1、清除感染物质,防止推出根尖孔。
2、冲出牙本质碎屑,防止堵塞根管。
3、溶解残存组织。
4、润滑根管,减少器械损耗。
5、软化根管壁牙本质,去除玷污层。
6.、有瘘管的牙可通过冲洗行瘘管通畅术后行一次根充。
7、可以清洁器械难以到达的网状根管、根管分歧、交通支和副根管等结构。
根管冲洗的原则:
冲洗应包括冲洗的次数,冲洗液的量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗,每次冲洗液量在1-2ml以上。根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器到达的部位,因此,冲洗器应放到足够的深度,冲洗的速度不要过快,力量不要过大。总之冲洗就是让所有根管内的物质尽量朝冠方清除。
 下面两张是邱承旺博客的图片。冲洗手法:推荐用食指加力,这样更温和一些。用拇指有时力量太大。

 
冲洗时千万别卡紧了。


 
十二。根管干燥。根管封药和充填前干燥很重要,在基层牙胶尖用的比较普遍,吸潮纸尖用的比较少,原因是有点贵,不舍得用,其实可以用10号扩大针捻几个棉捻,先用棉捻吸干,再用纸尖,这样就节约多了,一个根管大约2-3根纸尖就能吸干。卖材料的公司纸尖和牙胶尖一个价,其实纸尖要便宜不少,在淘宝一般9元左右就能买一盒,战友们要养成定期淘宝购物的习惯,这样就不花冤枉钱了。
十三。根管充填
  1、根充材料的选择
  牙胶尖是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖的主要成分为20%的牙胶、75%的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂等。牙胶尖有02、04和06锥度,多用于侧压法充填。
  2.侧压法充填操作步骤:
  (1)主牙胶尖选择:主牙胶尖在根尖区1~3mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端约0.5mm,直到获得合适的长度和紧缩感。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/3预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。
  (2)侧压器的选择和预插:侧压器有规格15#、20#、25#、30#、35#、40#侧压器进入根管,比主牙胶尖短1~2mm;对于弯曲根管应采用镍钛侧压器;侧压器上应有橡皮标,侧压时力量的约为1~3kg。
  (3)糊剂充填:输送根充糊剂一般用马尼的螺旋充填器。
  (4)主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,这是糊剂因为主牙胶尖的推压少量挤出了根尖孔,应预先告诉患者。
  (5)充填完成和髓腔的处理:用加热的挖匙等从根管口切除牙胶,加热时温度要合适,过热会产生刺激性很强的白烟。现在有了牙胶尖熔断器使用很方便。根充后一定要用酒精棉球擦洗窝洞,清除多余的根充糊剂获得更好的封闭,而且对窝洞有消毒作用。也能避免补完牙,回去咬东西有股药味。
   3.侧压法根充常见的问题  (1)根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。(2)侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂等。(3)副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不足,侧压过程中主牙胶尖移位,副尖尖端卷曲变形,根充糊剂开始变硬等。(4)根充长度不当:“差填”应该重做根充;“大多数情况下,“超填”不主张重做根充。因为重做根充不一定能完全取出超填的材料,反而增加了对根尖周组织的刺激。

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根管治疗一句话经验:
1。大锥度最爱折断的是sx,注意使用次数不要过多。
2.侧压针最好选镍钛的,不易折断,侧压的效果也好。
3.第二、三磨牙G钻最好选用28mm的,较短、易操作,张口度大的除外。
4. G钻用过20次左右就应淘汰,否则不易顺利进入根管,特别是后牙。
5。EDTA的价格较高,在基层用来根管冲洗难以普及,上颌牙可以用凝胶,下颌牙把EDTA液滴在髓室内常规预备根管后用较廉价的冲洗液冲洗,也能收到良好的去除粘污层的作用。
    在治疗中我们要关心的一个重点就是尽量让患者感觉到无痛和舒服,这样很多事情都可以在愉快的气氛中进行了,更重要的是患者在这种气氛中会对这个医生或诊所产生信任和依赖。    

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