种植专家王林虎

王林虎, 副主任医师 ,副教授, 医学博士,享受全军优秀人才岗位津贴。从事口腔临床工作15年,已完成种植病例上万颗。擅长复杂种植牙、即刻种植、全口种植,数字化高新种植、失败病例的再种植。

All-on-4无牙颌种植即刻修复技术(转载)

发布时间:2017-06-14 00:14  |  文章分类:种植浏览次数:0  |  评论:
关键字:all-on-4 


 作者:孙超 李英   全科口腔医学杂志 201510月第2卷第10

【摘要】本文结合三维有限元分析的方法,通过对植体数目、植入位置、植入角度、植体自身特性等方面进行阐述,得出All-on-4无牙颌种植即刻修复技术具有治疗周期短、不需植骨、手术创伤小等优点。

【关键词】All-on-4;无牙颌;有限元分析;牙种植

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    无牙颌修复一直是公认的修复难题,而传统无牙颌种植修复存在治疗周期长、种植体数目多(固定支持)、医疗费用高等缺陷,使其应用受限[1-2]All-on-4无牙颌即刻修复技术以其治疗周期短、不需植骨、手术创伤小等优点被更多医生及患者接受,其中的技术特点也是All-on-4种植成功的关键因素,现阐述如下。

种植体的植入数目

    2003Malo[3]首次提出“All-on-4”的概念,即在合理的分布条件下,使用4颗种植体实现即刻固定修复。Duyck[4]通过对种植体的应力分析表明,在坚固连接的、一体化的上部结构基础上,最好的全牙列修复方案是在前牙区和后牙区各放置两颗种植体,通过这样的种植修复设计,使合力更好地分散到牙弓的4个角落,即分散到4颗种植体上。同时在Duyck的试验模型上也证实,再增加植体的数目也不能更加有效地分散植体承受的合力。这一点同样在日本学者Takeshi[5]进行的三维有限元分析中得到佐证,其结论表明:在相同负载情况下,4颗种植体所受应力虽大于6颗种植体,但无统计学意义。在种植体的数目是否可以再减少的问题上,我国学者饶念静,施斌[6]等通过在两侧颏孔间植入两颗和四颗种植体建立三维有限元模型,从牙槽嵴顶,种植体-骨界面,种植体本身的应力,义齿位移等方面进行了深入的研究,得出:在四颗种植体支持时,后部种植体远中牙槽嵴顶上的压力明显降低,

其远方的牙槽嵴几乎不参与分担压力。在四颗种植体支持时,应力主要分布在种植体上,为种植体支持式;当只有两个种植体时,一部分应力传导至牙槽嵴粘膜,其固有弹性和远中牙槽嵴骨组织的支持能够使应力更均匀分布在种植体周围组织,为混合支持式。Sadowsky SJ[7]通过临床研究,使用两个种植体支持的覆盖义齿同样具有满意的效果。据生物力学,非轴向应力主要在种植体颈部集中。综合以上观点,选择4枚种植体更可行。

种植体的植入位置

    许多学者[3-8]All-on-4的植入位置方面提出:上颌植入在上颌窦的前方,下颌植入在颏孔之间。其原因是上颌可避开上颌窦,下颌可避开下颌神经管[9-11]。而宋应亮[12]等通过种植体植入位置的力学分析得出,前牙区种植设计应力值高于磨牙区,磨牙区种植体周围应力分布更均匀。正因如此在传统种植中,多选择在后牙区种植。但是后牙区往往存在骨量不充分的情况,对于上颌多采用内提升或外提升同时植骨的方法来解决[13]。而对于下颌骨骨量不充分的情况,其多发生在颏神经下颌骨出孔的后部区域[14],多采用骨块移植或者BMP(人骨形态发生蛋白)加钛网成型的技术来解决。因此,前牙区种植更有优势。针对前牙区种植的应力集中问题,许多学者[15-16]实验证明在一个生物力学受压环境中,如果骨质量较差,皮质骨应力可通过增加分散种植体间距,使用长种植体,增加种植体数目来减少。

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种植体的植入方向与悬臂梁

    Malo[3]提出All-on-4的植入方向为:颌骨前部垂直植入两颗,后部倾斜植入两颗(不超过45°)。倾斜植入有如下优势:能够减少甚至避免进行骨增量手术[17];通过选择更长的种植体,保证植体的初期稳定性,可减少悬臂梁的长度,防止应力集中。尽管选择在前牙区倾斜种植有诸多优势,但其义齿修复会在双侧后牙区形成悬臂梁,Greco GD[18]Priest[19]等学者认为悬臂梁是义齿修复失败的主要危险因素,其认为会在远端种植基台颈部皮质骨产生不良应力,因此建议悬臂梁的长度尽量短。对于悬臂梁与种植体倾斜角度如何权衡,Takeshi [5]等建立下颌All-on-4模型并通过三维有限元分析,试验中基台与上部支架均选择钛金属,分别建立远中种植体倾斜角度15°30°45°,两种加载方式分别为:远端种植体上部支架后2 mm与悬臂梁最远端垂直加载50 N,利用SolidWorks2008软件分析得出随着远中种植体倾斜角度的增加,种植体周围皮质骨应力无明显变化,在远端种植体倾斜角度相同的情况下,悬臂梁远端所受应力值高于远端种植体上部支架后2 mm处。我国学者王煜婷[20]等利用三维有限元的方法对“All-on-4”远中种植体倾斜角度及悬臂长度变化导致的植体周围骨组织应力进行分析得出,相比倾斜角度小悬臂梁长的设计,倾斜角度大悬臂梁小的设计更优。因此,在All-on-4即刻修复设计中,悬臂梁的长度更应优先考虑,尽管增加远中种植体的倾斜角度会加大临床操作的困难,但与悬臂梁带来的危害相比,利大于弊。在已有的后部种植体可以选择倾斜理论基础上,Jean-Philippe[21]提出了前部种植体唇侧倾斜。作者依据正切定律制作了患者理想的生物力学应力轴,而最佳的生物力学目标就是在咬合过程中种植支持义齿能与此理想轴成一直线,而本例患者前部倾斜的种植体正是依据此理想轴所种植的。

种植体的长度、直径、螺纹形态

    许多学者[22-23]利用三维有限元的方法分析得出:种植体长度对每一个种植体周围骨应力没有影响,而一些临床报道[24]却得出:随着种植体长度的增加,种植体的失败率下降,而还有一些学者[25]发现,种植体的长度与其留存率没有相关性。表明种植体长度与留存率是否相关亟待进行下一步的研究。Ding X[26]等利用三维有限元对不同种植体长度、直径其周围骨应力研究发现,3.3×10 mm种植体受应力最大,4.8×10mm种植体受应力最小,Lihe Qian[27]等同样研究也发现在种植体长度相同的条件下,种植体直径越小所受应力越大,提示在骨量允许的条件下,增加直径比增加长度在减少种植体周围骨应力方面更加可靠。对于往往容易被忽略的种植体螺纹形态对周围骨应力的影响,我国学者李德华[28]等进行了细致的研究。通过建立四种不同螺纹形态的种植体及颌骨三维有限元模型(包括矩形,V型,支撑型,反支撑型),采用垂直向和颊舌向分别加载100 N50 N,结果提示:螺纹形态对皮质骨以及远离种植体骨界面的松质骨的所受应力分布趋势和峰值无影响。螺纹形态对种植体松质骨界面周围的应力分布趋势和峰值影响较大。在圆柱形种植体中,反支撑螺纹为最佳的螺纹设计方式。

    总之,All-on-4无牙颌种植即刻修复技术在短期内已取得满意的效果[29],但在临床上仍需理论技术支持,本文从All-on-4技术着手进行概述,以期为临床种植即刻修复提供指导。


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