血液浓缩物

发布时间:2017-08-31 16:17  |  文章分类:外科浏览次数:121  |  评论:7
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口腔颌面部作为人体的门户,与全身的美观及功能密切相关,口腔疾病常常导致口腔组织(骨组织和软组织)的缺损,给人们社交及生活带来很多不便,对组织缺损修复方法的研究从未停止。富血小板血液浓缩物自制取成功后因其对软硬组织愈合有促进作用且制取方便、快捷、成本价值低廉,其研究应用受到学者们的青睐。富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP),富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)、浓缩生长因子(concentrated growth factors,CGF)为不同阶段的富血小板血液浓缩物,学者们对其生物学特性及作用机制进行深入研究,并在基础研究与动物实验研究取得很大成功,而在临床疾病治疗中的研究虽取得一定效果,但不同代富血小板血液浓缩物在相同疾病中的作用大小还有待进一步研究探索,本文就不同代富血小板血液浓缩物在口腔临床中的应用研究作一综述。

    1.不同富血小板血液浓缩物的制取方法及生物学特性

    PRP是Assoian在1984年将采集的抗凝血通过不同的离心力、离心次数和离心时间分为3层后加入牛凝血酶、钙离子来激活血小板起止血作用,并刺激α颗粒释放不同类型的生长因子。PRF是Choukroun在2000年将静脉血置于未添加任何生物制剂的干燥管中一次性低速离心一定时间得到的PRF凝胶。CGF是Sacco在2006年将患者静脉血注入干燥特制离心管内,随即置入特定离心机Medifuge(Silfradent意大利)转筒中,设置CGF制备程序(2400-2700rpm不同离心速度,12min)离心后得到CGF凝胶。体外研究发现:PRP在首次离心力200g,二次离心1200g,每次离心时间10min的方法制备最有效;PRF凝胶选择离心率3000r/min,离心10min制取时释放PDGFAB、TGF-β的量最高。PRP、PRF、CGF中都含有高浓度的生长因子,大量血小板、白细胞以及纤维蛋白,可以促进骨组织和软组织的再生修复,提高机体抗感染力和免疫力;PRF、CGF避免了PRP繁琐的制取步骤及化学物品处理等缺点,其特殊结构保证生长因子能缓慢持久发挥作用。

    CGF除了含有比PRP、PRF中更高浓度的生长因子外,还具有更大的抗张强度、凝集块及粘稠度。但CGF需经特定收集工具盒才能与红细胞、骨代替材料和血清混合拌匀填入骨缺损处。另外,PRF、CGF都可压制成膜。

    2.富血小板血液浓缩物在不同口腔临床领域中的应用

    2.1口腔种植领域

    2.1.1上颌窦提升

    上颌磨牙区牙齿的缺失常造成上颌窦底骨质的不足,上颌窦提升术成为解决上颌磨牙区骨质高度、宽度不足的常用方法。1997年Whitman首次将PRP用于口腔上颌窦提升中来观察其成骨作用,并取得一定效果,PRP在口腔中的应用越来越多,尤其是在口腔种植领域;Rodriguez曾在2003年对15例需行上颌窦提升的患者使用PRP与去蛋白牛骨行上颌窦提升的骨质充填且同期植入70个植体,在术后6~36个月随访中发现植入成功率高达92.9%,拍摄CT显示新生骨密度高于邻近正常骨组织;Galindo在2007年对70例需行上颌窦提升的患者使用PRP、自体骨与Bio-oss骨粉复合物,共植入263枚植体,在随后两年的随访发现PRP在上颌窦提升术取得成功。

    张娜等人将PRF与人工骨粉混合物于12例上颌窦内提升时植入并同期植入种植体,通过术后测量CT值与单独植入人工骨粉组对比,发现术后2-3个月PRF组人工骨降解量及新骨形成量均较对照组明显。CGF提出后,韩晓梅等人将CGF与骨移植材料联合用于32例患者行上颌窦提升术并同期植入54枚种植体,结果所有患者上颌窦平均提升了7.3mm,且每枚植体都实现良好的骨结合,未出现脱落。徐余波将CGF膜与海奥膜用于种植手术中植骨区域膜的覆盖,通过术后成功率及不良反应发生情况的统计,认为CGF膜在修复组织创伤、加速创伤愈合较传统修复膜效果更好。

    2.1.2种植牙周骨缺损恢复

    种植手术后常常面临种植体周围炎等术后并发症,临床上表现为种植体周围骨缺损;赵旺等人通过动物试验研究发现:PRP+骨诱导活性材料在术后8周种植体与新生骨实现部分骨性结合,在16周可见哈佛系统,对照组种植体边缘始终为纤维性结合;张宇等人将PRP联合磷酸三钙用于种植牙周骨缺损病人,术后二期获得骨组织标本行组织学观察发现:PRP组植骨周围新骨形成较对照组明显致密;胡秋斌等人将PRP与Bio-Gide人工骨粉混合用于种植体周围骨量修复,术后4月发现同样的结果。罗晓丁通过对种植牙唇侧骨壁行骨增量,术后3个月行二期翻瓣手术直视下探查植骨区,发现PRF组人工骨已完全被新生骨替换,与周围正常骨界限不明显;对照组人工骨有明显颗粒感且表面粗糙。杨立明等人将CGF与Bio-oss骨粉混合用在前牙即刻种植术后唇侧骨壁高度的恢复,术后通过对术区牙龈愈合情况及龈缘高度测量,发现CGF可促进牙龈愈合。

    2.1.3位点保存

    王屹博等人在犬实验中发现,PRP混合骨替代物在术后1-3个月明显促进新骨生成。但PRP用于临床位点保存中的研究相对较少。万永等人用PRF与bio-oss骨粉分别行位点保存,术后通过CBCT分析分析术区的骨密度和骨高度吸收值,观察发现:PRF组在术后6个月骨宽度吸收值与GBR组无明显差异,而骨高度吸收值明显较GBR更严重。朱佳通过对20例前牙CGF+Bio-oss骨粉植入行位点保存,术后软硬组织保存良好,18个月后龈缘及龈乳头保存良好。孙俊毅等人将CGF混合Bio-oss骨粉对32颗患牙周炎需拔除牙行位点保存,术后10d复诊78%实现一级愈合,术后6月成骨效果明显,牙龈形态良好。

    2.2牙周领域

    牙周病因在世界范围内患病率较高,国内患病率更居于龋病之上,是口腔两大类主要疾病之一,且随着年龄增加而患病率升高。牙周炎发展到一定阶段会出现一些伴发病变,即:牙龈退缩、牙根面敏感、根分叉病变等。

    2.2.1牙槽骨缺损

    牙槽骨作为人体改建最活跃的部分,正常生理状况下,吸收与再生达到平衡,从而保证牙齿稳定不脱落。当发生牙周炎时,牙槽骨因局部刺激首先出现吸收,使牙周支持组织丧失,最终导致牙齿松动脱落。常规牙周翻瓣术可在直视下进行根面及软组织清创,同期植骨可恢复牙周组织的生理形态和功能。钱文慧等人利用PRP混合羟基磷灰石(HA)用于治疗20例中、重度慢性牙周炎患者牙周骨的缺损;通过术后3、6个月观测牙周各项指标变化,评估牙周骨高度和骨密度改变,结果发现PRP组只在牙周再附着术后3个月显著优于对照组,在牙龈退缩、探诊深度、临床附着水平及术后6个月牙周再附着未见显著差异;Himanshu Ajwani等人用翻瓣术联合PRF膜治疗2、3壁骨缺损,通过术前及术后9月测量PI、SBI、PD、RAL、GML及CEJ-AC,两组之间的统计无明显差异。CEJ-BOD、AC-BOD两个指标在手术前后及两组之间有明显差异。另外,Haneet Kourryana等人也将PRF用于牙周损伤牙的手术再植,且术后取得良好疗效。

    高秀秋等将PRF+Bio-Oss骨粉联合翻瓣术用在牙周植骨术中,术后创口全部实现良好愈合;PRF组PD、CAL的降低均显著优于对照组。Aravindhan T Ranganathan等人也将PRF膜联合羟磷灰石骨用于牙周骨质缺损的病例,术后1,3,6,9月测量PD、CAL,临床结果显示PRF在垂直水平骨缺损恢复中有积极地疗效。

    2.3口腔外科领域

    2.3.1埋伏阻生齿拔除

    随着人类的不断进化,由于颌骨的退化与牙量退化量的不一致,导致骨量相对小于牙量,引起牙齿阻生,最常见于上下颌第三磨牙及上颌尖牙阻生,因此,阻生齿拔除术成为牙槽外科常见手术之一。微创拔牙器械的发明、阻生齿的牵引拔除术引进减少了术中创伤,但术区反应性疼痛、肿胀、开口困难及牙槽窝感染常常在下颌埋伏阻生智齿拔除术后出现,不加处理可能会进一步引发不良后果。冯萍等人将PRP与口腔组织补片单独或联合置于阻生齿拔除后牙槽窝内,术后观察发现单独使用PRP对术后出血、干槽症及牙槽窝密度与空白对照组无明显差别,分析原因为PRP流失过多所致,联合组与空白对照组之间差异明显。Lokman OnurUyanik等人利用超声骨刀联合PRF膜用于拔除阻生埋伏智齿,观察患者术后1、2、3、7天术区疼痛、肿胀及牙关紧闭等症状,结果发现:PRF组在术后1、2、3、7天术区疼痛及术后1天张口受限等症状较对照组轻。Ozkan Ozgual等人采用随机多中心临床自身对照研究发现:PRF组在术后1、3天颊侧肿胀较对照组轻且有统计学意义(P<0.05)。龚仁国等人将CGF置于下颌第三磨牙拔出后的牙槽窝内,通过对患者术后症状严重度进行量表测量发现CGF组较对照组在饮食、疼痛等方面的PoSSe分值均低。高朵朵通过对30例患者下颌第三磨牙拔除术后3、6个月拔牙创骨密度及垂直骨高度CBCT、曲面段层值测量,发现CGF可减少拔牙创骨吸收。

    2.3.2颌骨囊肿及骨坏死

    慢性根尖囊肿、根管治疗术后根尖病变不愈合等慢性根尖炎,颌骨囊肿等常常造成颌骨组织的破坏,双磷酸盐相关颌骨坏死也引起了颌骨大部分缺失。Jin-WooKim等人将PRF用于双磷酸盐相关颌骨坏死治疗,术后77%实现完全愈合,18%出现延期愈合,研究表明PRF立足于生物效应有助于颌骨愈合,但因病例有限且无对照组,无法得出PRF的有效性。李伯友将CGF混合羟基磷灰石生物陶瓷用于颌骨囊肿摘除术后骨腔充填并覆盖CGF膜,术后3~12个月复诊拍摄CBCT发现囊肿直径<2 cm,术后3个月骨质与邻近正常骨质界限消失,直径>2 cm的颌骨囊肿,术后12个月骨质与邻近正常骨质界限消失,认为CGF能促进颌骨囊肿造成骨缺损的修复。王天祥研究也发现CGF凝胶可促进颌骨囊肿造成的骨缺损修复再生。

    2.3.3上颌窦瘘

    邱蔚六等人认为在上颌窦瘘孔大于7mm时常需采用传统邻近组织瓣转移封闭上颌窦瘘,邻近组织瓣制备中为使创口无张力缝合常需牺牲牙槽嵴高度来获得组织瓣的伸展性,上述方法虽有良好的治疗效果,但由于增加供区手术创面,患者有一定的痛苦。黄文生、张先喜等人利用PRF膜代替邻近组织局部转移瓣修复上颌窦瘘,PRF组修复上颌窦瘘均取得成功,而局部转移瓣组有1例失败。一年内随访,所有患者创面愈合良好。PRF作为自身静脉血浓缩物,且避免了局部组织瓣修复后造成的前庭沟变浅,组织张力过大及牙槽嵴高度降低等弊端,因此,可以考虑利用PRF膜代替医学胶原膜、组织瓣转移修复上颌窦瘘。

    Scala等也将PRF与骨移植结合用来重建肿瘤术后上下颌骨缺损及上颌窦瘘修补,也取得了理想的效果。目前,PRP因其不能压制成膜未发现用于上颌窦瘘修补,也未发现学者将CGF用于此方面研究。

    2.3.4前庭沟加深术

    段炽岷将PRF用于前庭沟加深术中,术后前庭沟深度无明显收缩;而对照组患者前庭沟深度有显著变化;Ⅰ型胶原蛋白是一种多糖蛋白含有少量的半乳糖和葡萄糖是细胞外基质的主要成分,其对组织修复,促进受损组织增生具有重要的作用;通过对术后血浆中Ⅰ型胶原蛋白水平测量,发现同一时间段PRF组含量高。

    2.4黏膜疾病

    白斑、扁平苔藓、黏膜下纤维化作为口腔黏膜常见疾病,临床治疗方法各异;对于有症状的粘膜病常需手术局部扩大切除。术区术后形成的创面及复发性阿弗他溃疡引起的疼痛常常降低患者生活质量。Himani Pathak将PRF膜用于黏膜病手术切除后创面的覆盖,术后60天黏膜创口全部实现愈合,且无复发现象。龚博林等人将CGF制备成膜片行冷冻保存与重组人表皮生长因子(金因肽)分别用于治疗复发性口腔溃疡;通过术后记录疼痛消失时间及溃疡愈合时间发现,CGF组明显短于金因肽组。3问题与展望PRP制取成功后,动物实验及临床试验研究证实其在骨组织及软组织再生有促进作用。然而,因PRP临床制备步骤繁琐及活化方法各异,所获得的血小板浓度、生长因子不同;Raghoebar在临床研究中并没有发现PRP在骨再生中的积极作用。PRF制取成功后除了保持PRP的优点以外还减少了PRP制取步骤繁琐、化学药品处理、免疫原性危险等缺点;CGF不仅保持了PRF的优点,而且其凝胶中生长因子浓度更高,凝胶块更大。

    李永斌将PRF、CGF置于人工配置37℃唾液中,通过定时对块状标本的质量及膜状标本面积的测量,以此对比PRF、CGF降解速率,得出结论:CGF降解比PRF慢,提示CGF在体内作用时间较PRF更长。有学者建立山羊颞下颌关节术炎模型,将CGF膜植入,术后1月通过对组织学观察发现CGF组新骨生成、软骨组织量及相连组织均较空白对照组高,且未见组织明显炎症反应,术后1-3月术区未发生关节强直,这为临床颞下颌关节区手术应用提供一种新思路。目前PRF、CGF仅以凝胶与膜状两种状态存在,且在体内完全降解的时间还没有具体测定方法,其所含生长因子释放时间及浓度的控制还需进一步研究和探讨。

                                                                                             摘自 __中国口腔种植学杂志


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