不可或缺的牙髓病检查程序

发布时间:2017-09-04 09:51  |  文章分类:内科浏览次数:0  |  评论:
关键字:牙髓病    病史分析     疼痛规律    上颌窦病变 

                                                不可或缺的检查程序



    笔者在《实用牙髓病诊疗学》中对牙髓病疑难复杂病例的检查诊断提出5个程序,其中首要的程序就是病史分析,即分析患者主诉中疼痛或肿胀的规律,就能得出牙髓病或非牙髓病的初步印象,然后再根据其他检查结果做出诊断。病史分析也是诊断与鉴别诊断的前提,有的病例甚至还是一项重要的诊断依据。

就疼痛规律而言,阵发性疼痛与持续性疼痛是区分牙髓炎与非牙髓炎的主要症状,急性牙髓炎只有发展到部分坏死才会有持续痛,否则,无论病程长短都会呈阵发性痛,这是一个不可动摇的概念。但在临床实际应用上有时会被一些现象所迷惑,没有把疼痛规律作为诊断的主要依据,轻信了其他症状和检查结果,因而导致误诊误治。笔者虽然在这方面有所研究,但稍一疏忽就会犯错,例举2例,以儆效尤。


病例1:男性,56岁。

主诉:右上牙持续性疼痛3天。

现病史:自述右上磨牙近期遇冷水有轻度痛感,3天前始出现自发性疼痛,呈持续性痛,尤以每天下午为甚,有时疼痛放散到右侧头部及腭侧牙龈,自服牛黄解毒片、甲硝唑等药无显效故就诊本科。

检查:右侧牙列未及龋和严重牙周病变,16、18中度磨损,17烤瓷冠修复,14-16颊侧牙周轻度萎缩并轻度楔缺,叩诊16(+)、17、18(±),16冷测试(++),热测试(+),18冷热测试(+),X线示17根充基本完好,根尖周无稀疏影。

诊断:16急性牙髓炎。

处理及结果:局麻去髓,FC处理后小棉球暂封。隔日复诊患者诉麻药退后疼痛稍减轻,但仍较痛,且腭侧牙龈亦痛。温度测试16无反应,18冷测试(++),热试(+),叩(+)。追问病史:此前上后牙有轻度冷热刺激痛,热饮或剧烈运动后会流清鼻涕。建议患者行上颌窦CT检查,报告为:右慢性上颌窦炎,转五官科就诊,经服药治疗1周后症状消失。再次复诊本科充填16,18冷热测试(±),叩(-);半年后电话随访未再出现症状。

病例分析:

    本例以急性牙痛就诊本科,病史中有放散痛特点,检查16又有明显的不可复性牙髓炎体征,按理说诊断牙髓炎证据还比较充分。但仔细分析也有不符之处,如先前虽有轻度冷刺激痛,但时值冬令时节水温较低,加上牙周组织有轻度萎缩,冷刺激痛无诊断意义;本次疼痛虽有急性牙髓炎放散痛的特点,但病程已3天,疼痛规律非阵发性发作,且中度磨损够不成感染途径。从16去髓术后症状无明显改善及上颌窦炎治疗后的效果,以及18在上颌窦炎治疗前后检查体征变化来分析,患者牙痛及检查结果可能为上颌窦炎致窦壁血管扩张充血,同时也引起上磨牙牙髓充血反应。因此,上后牙会出现类似牙髓炎的症状与体征,此种情况虽较罕见,但应予以重视,以避免误诊造成患者不必要的痛苦。


病例2:女性,26岁。

主诉:右下前磨牙持续性疼痛1个多小时。

现病史:缘于中午1点多自觉右下前磨牙疼痛,呈持续性剧痛,遂于下午3点许前来就诊。

检查:45远中邻合面洞已行复合树脂充填(3年前),冷热水测试均为不可复性牙髓炎结果,叩(+),46远中合龋已行银汞合金充填,叩(+),两牙均无明显松动。去除充填物见45近中合洞相当于中龋。

诊断:45急性牙髓炎(充填体下方微渗漏)。

处理与结果:45局麻去髓,在确定工作长度时拍X线片显示:46近中根尖周稀疏影,且边缘呈淡薄云雾状。

拟对46开髓封药。开髓清腐时,近中舌根管在扩大针进入2/3时见有血性液体溢出,约0.2ml。但用多天棉捻尚能吸净渗出液,予以半干FC棉捻暂封。经上述处理后复诊时患者自述症状消失。

修正诊断:46慢性根尖周炎急性发作(浆液期)


吴琴兰4.jpg

例2  45根管测量时X线片所见


吴琴兰3.jpg

两牙确定工作长度


吴琴兰2.jpg

根充后X线片

吴琴兰.jpg

46/47金瓷烤瓷联冠修复后


(本病例系采用欧罗得卡大锥度根管锉机扩)


病例分析:

    本例在46清腐时发现近中舌根管有血性渗出液方认识误诊,再仔细观察X线片:46近中根尖周稀疏影,边缘呈淡薄云雾状。据此分析:此次疼痛应该为46根尖周炎,由于炎性充血的影响,导致45冷热刺激痛。本例发病时间短,46处于根尖周炎的浆液期,炎症尚未波及到全部的牙周膜,因而患牙无浮起感、咬合痛及明显松动,叩痛亦较轻。另一方面,温度测试时患者仍处于疼痛期,刺激除去后疼痛仍然存在,这在一定程度上也造成检查者的误判。年轻患牙髓角较高,牙本质小管粗,45中龋用复合树脂充填数年后,也有产生微渗漏导致牙髓病变的可能,据有关专家介绍,树脂即使在凝固后还可释放出对细胞有毒的成份,但这种毒性作用一般发生在充填后的数月,数年后发生牙髓病变多为微渗漏所致。本例更大可能是46近中根尖周炎症充血引起的反应,由于患者处于疼痛期间,温度测试判断的准确性亦受到影响。因45已麻醉及去髓,因而无法得到准确的证据。

    纵观本例整个诊疗过程存在以下失误:①病史分析失误:本例在疼痛1个多小时后即就诊,询问疼痛规律为持续性,非牙髓炎阵发性发作的症状;②检查结果判断失误:在45温度测试有不可复性牙髓炎的结果,叩痛(+),且又有复合树脂充填史,诊断为微渗漏引起的牙髓炎似乎依据很充足,但没有考虑到邻牙仍在疼痛,可能会对45测试结果造成影响;③对急性尖周炎初发即就诊可能出现的体征认识不足,此时患牙尚未出现松动及咬合痛,因而忽视尖周炎症存在,对两牙相同的叩诊结果,究竟哪个是患牙?哪个是受影响?主次不分;④检查不全面,45去髓前未拍片,因而未能观察到46近中根尖周状况。

   上述两例的深刻教训说明病史分析的重要性。经验证明:无论患者主诉颌面部哪个部位疼痛,一定要仔细询问并分析疼痛规律。如果疼痛规律与急性牙髓炎不符,千万不要轻易相信患者“无意的谎言”。虽然有教科书说急性牙髓炎晚期疼痛可持续数小时至1天,但笔者认为此叙述不妥,那是患者把整个发病过程连接起来描述,除个别备牙后未做临时冠导致的感染外,其他感染途径导致牙髓炎,半小时至个把小时持续痛,就会发生牙髓部分坏死乃至坏死。还有就是感染途径一定要懂得界定,且要毫不动摇,否则就会误诊,例1就是动摇了中度磨损不会构成感染途径这个重要的概念导致的。

    下面介绍1例诊断正确的病例,供同行参考。


病例3,女性,51岁。

主诉:左上磨牙持续性疼痛10多天。

现病史:缘于10多天前始出现左上磨牙疼痛,呈较重的持续性痛,痛与饮食、说话、洗脸等口颌面部活动无关,夜间睡眠亦不会加重,自服芬必得等止痛片仅稍缓解,否认鼻塞、鼻衄及流脓鼻涕史。

检查:左侧上下牙列未发现缺损及牙周病变,温度测试反应正常,亦无叩痛。左鼻旁微肿并有轻度压痛,张口度正常,颞颌关节无压痛。疑为上颌窦病变,建议患者行CT检查,报告为慢性上颌窦炎,五官科会诊建议手术治疗,患者不接受。后因疼痛难忍前往某三甲医院口腔科就诊,诊断为三叉神经痛,予以卡马西平等药口服症状明显缓解。但在服药十余天后渐感无效,再次前来本科就诊,介绍到某医院五官科找专家就诊,诊断为上颌窦多发性小囊肿,经治疗后症状消失。

病例分析:

    本例为较重的持续性上后牙疼痛,同侧牙列检查未见牙髓与根尖周病变体征,在他院口腔科误诊为三叉神经痛,说明接诊医生对三叉神经痛的症状缺乏认识,对疼痛规律不懂得分析,仅凭病史长就臆断为三叉神经痛。

    上中、后齿槽神经穿过上颌窦壁再分布于上后牙牙髓,上颌窦病变引起的疼痛,部分患者首先感觉不是上颌窦,而是上后牙疼痛,这种情况需要检查者有足够的认识,在排除牙髓病变之后,应及时作相应的检查或转诊,以免贻误治疗。本例初始口服卡马西平有一定镇痛效果,该药不但对三叉神经痛有一定的镇痛作用,对颌面部其他器官病变及牙髓炎也有镇痛作用,但服用时间长产生耐药性效果就会逐渐变差,且副作用较大。

    类似这种症状的后来又遇到一例,经CT检查诊断为上颌窦囊肿。

上颌窦病变出现上后牙痛,十多年前曾发现一例上颌窦癌,有与急性牙髓炎相同的症状,阵发性疼痛,午睡及夜间痛加重,在他院误治、误拔(离体牙仅轻度楔缺),经笔者检查及CT确诊为上颌窦癌,此例过去有在本网站报道过。

注:本文病例1、3均已收入《实用牙髓病诊疗学》第3版第8章,本文稍作修改。


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