口腔全科日常

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现代根管治疗术的一些思路

发布时间:2017-12-01 13:43  |  文章分类:内科浏览次数:3933  |  评论:115
关键字:治疗 根管 牙髓 机括 

这是一个口腔技术突飞猛进的时代

这是一个口腔患者高度敏感的时代

 

传统的手工根管治疗术,很难满足临床要求。想要把根管治疗开展起来,你至少要准备一套机括。当然机括准备好了,你自己准备好了吗?

 

那么今天咱就来捋一捋机括和根管治疗术。

1.       医生要有一个系统的诊疗概念。给一个患者,我们要知道患牙的状态,是牙髓炎还是根尖炎。那我下面列一张图。

NeoImage_副本.jpg

了解了患牙所处的状态,我们便可以制定相应的治疗方案,大方向上无非是根管治疗和如何修复;小方向上则包含如何开髓,何时扩根,何时封药,封什么药,何时根充,何时跟进后期的修复,这些东西并不是走一步看一步,走一步看一步的话,我们大部分时间都在处理并发症,且容易失掉患者的信任。


2.麻药的选择:让我们纠结的麻药选择无非是下颌6.7. 其它的患牙基本上麻药效果都很好,牙周膜麻醉可以收到很好的效果,大家可以尝试一下。下颌6.7.主流上大家还是在使用阻滞麻醉,下牙槽神经阻滞麻醉效果很确切,完全可以做到无痛预备。不是麻药效果不行,是你没有打好。当然怎么打好,这不是今天讨论的话题了。

很多朋友打完麻药仅仅做开髓处理,有的几乎不能完全打开牙髓,很小的开髓孔很难保证失活效果。于是我们就经常发现多次失活根髓仍有活性。


3,开髓,开髓的第一步一定是去龋,其实在之前的很长一段时间,我也觉得去龋这件事情不必急于一时,我大可等牙髓失活了再舒适去龋。现在我从两个方面支持早期去尽龋坏组织,第一暴露我们的视野,第二能通过内窥镜给患者一个直观的交代,这也是患者对于这个治疗过程的第一印象。

口腔医疗要逐渐走向透明化,这种透明化包含了治疗过程的透明化,费用的透明化。我们需要通过内窥镜影像资料,带患者一同参与我们的治疗过程,将我们的沟通信托变成共同参与。


谈到医疗的共同参与,我再和大家聊一个题外话。之前我有去到一个口腔门诊,是一个体检中心名下的,他们的主要项目是洗牙,大部分患者由洗牙转化而来。还有很多门诊在开展洗牙团购活动。个人觉得洗牙了,转化了,推销了,这不算是成功,洗牙舒服不到哪里去,你收不到预想的效果。所以我们需要影像资料,我们需要照片,让患者知道洗牙前洗牙后改变了什么,把照片交给患者,患者知道了改变才会把洗牙的理念传递给身边的人。


跑题了,我们继续说开髓。

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这是一个开髓的照片,不瞒各位这是一个二次开随,之前的医生已经做过开随处理,封失活剂,患者剧痛复诊,我给他重新开髓即刻治疗。

我们沟通不需要滔滔不绝行云流水,去学沟通知识,那些不是我们医生的路子,想往这个方向走你大可以请几个漂亮得一塌糊涂的洽谈师。我们套路不了别人,忽悠不了别人,别人不比我们笨,只不过他们对我们行业无所知。

图片出来了,告诉患者我给你处理得很干净,这个牙齿今天就不会痛了,或者至少得到很大的缓解。医生需要自信,但不要糊涂自信。

最后果然患者不痛了,患者相信疗效。那么我们解决了痛的问题,再解决用的问题,解决用的问题同时我们解决用多好用多久的问题,那么嵌体,水到渠成。

与此同时患者也会很开心,啊,原来我牙齿坏这么大;啊,原来蛀牙长这个样子;啊,原来牙齿里面是空心的有血;啊,我的主治医生好厉害,回去和同事吹牛逼,或者发个朋友圈。


题外话,再回到开髓上。开髓的要点,暴露视野。

_3_副本.jpg

上面这个图是同一个患牙,实习医生开髓之后表示只能找到两个根管。之后我做了预降合和敞开髓腔处理,从第二幅图我们很明显看到髓腔的形态和根管的分布。如此一来就算是有mb2,我们也不会遗漏,当然mb2 还有其他非常规根管还是借助cbct更加精确。

不过一个良好的开髓,会为我们寻找根管带来很大便利。


开髓目标,解决疼痛,完了。



4.根管预备:

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有些图像不像笑脸,有朋友要说,你看你,还有黄的没去干净。一来是照片调色的问题,还有一些再去掉就穿孔了,只能修复的时候再做斟酌。

机括玩溜了,根管预备真的很爽。

分享我的预备流程。

I.疏通侧长 输送EDTA  15-20 K锉 提拉勿推入,冲洗?冲不进去的。

II.机括P15预备平滑,此时可以用必兰针头冲洗啦。预备顺序p15-p20-p15-p25-p20-p30.回号,机括当然也要回号。过程中冲洗荡洗搞起来。(次氯酸钠,仅用少量浸泡根管,不当作冲洗液大量冲洗。)

III.最后使用开口锉打开根管口,用p钻更圆滑。

IIII.15k再次疏通根管,保证根管通畅,预防预备后疼痛。

注意事项:使用机括时勿过分施加压力,逐步分解阻力,每次攻入深度尽量少于2mm;注意工作长度,机括较易形成台阶;个人建议使用软锉,硬锉会毫无征兆地断针(当然硬锉有硬锉的作用),软锉可以观察到细微的螺纹变形;该丢就丢,160一套的话用16次够本了,说能用三十次五十次,那是商业说法,如果真用三十次五十次,那么这样的医生是极不负责任的,拿患者试刀吗?不断不休?

很多医生喜欢一开始拿开口锉打开根管口,我并不喜欢也不提倡,一开始用开口锉很可能导致偏倚、堵塞、遗漏等,所以我把开口留到最后做。


5.根管封药:

这部分我不好给一个统一的说法,封药无非是对症处理,症状却千奇百怪。

片面的说一下,首先急性慢性牙髓炎,预备之后可以封入OC,有良好的镇痛作用,也可以封入氢氧化钙,抗菌作用好,当然也可以什么药都不放,隔离一个无菌小棉球。但注意一点,封药之前,需干燥根管。

根尖炎,急性期我们可以短期开放引流,放松弛的CP碘仿,也可以用棉捻沾取少量稀稠的氢氧化钙碘仿糊剂。

慢性根尖炎,我们需要借助X片,首先是有瘘管或无瘘管,有瘘管可以大胆封药;X片如果显示大面积的根尖阴影,我们可以稍长点时间封氢氧化钙碘仿甲硝唑粉末,效果很好,当然钙维他可以,就是小贵。

根尖炎的治疗过程中,碘仿是很好的药物,抑制渗出促进愈合。封药过程,个人不提倡使用FC甲醛甲酚。

NRCT.jpg

上图病例,慢性根尖脓肿有瘘型,仅仅一周氢氧化钙碘仿抗生素的封药效果。


6.根管充填:

以上几步做好,根管充填就比较简单了。无论是单尖法,热牙胶,也或者侧方加压法,充填的金标准是封闭根尖孔。

没有什么捷径,只能做好细节,精确再精确。

材料器械不断进步,橡皮障、热牙胶、超声系统、cbct......根基稳固,才能飞速发展。根管治疗是口腔基本技术,是牙体牙髓的学科重点,也是很多修复的基础,希望各位能得心应手。


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