永辉

贺振永,男,中华口腔医学会会员,河南省口腔种植专委会委员、河南省口腔颌面外科专委会委员,河南省口腔修复专委会委员、河南省口腔放射专委会委员,滑县人民医院口腔科主任,曾参加由第四军医大学口腔医学院胡开进教授主讲的微创舒适化拔牙培训班、北京瑞城口腔种植医学研究院(BITC)、北大口腔医学院、北京301医院、华西医科大学口腔医学院口腔种植技术培训,擅长牙槽外科、拔牙位点的保存技术、口腔种植技术、美学修复技术等

化繁为简 — 一次性微创无痛拔除高难度阻生智齿(贺振永原创)

发布时间:2018-02-18 07:37  |  文章分类:外科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:50
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前言

随着医学的日趋进步,理念的不断更新,日前,口腔医学已进入超前发展的时代,从数字化口腔到精准治疗的提倡,从微创口腔外科到显微口腔外科的应用,从全身麻醉治疗到无痛舒适化的转变,从人工操作到智能机器人手术的出现,以前我们不敢设想的情况,如今都在一一实现,这不能不说是口腔医学的一次巨大变革,随着时代的变迁,理念的超前,很多复杂的手术变得日趋简单,从而导致以前需要全麻来完成的手术,如今在局麻无痛下就能轻松完成,而且患者痛苦小,术后并发症也少,这不能不说是口腔医学发展史上的一大奇迹,让口腔医生思维发生巨大转变,从而出现了学习新理念,把复杂手术简单化,从数字化到精准治疗一大批新时代口腔医生的涌现,以至于推动口腔医学的快速发展,减少和避免并发症的发生,让医生放心,使患者满意。

在这个飞速发展的社会,如果我们还停留在传统的观念里,势必会导致技术的落后,治疗质量的欠佳,从而使多种并发症发生,患者不容易接受,医生也增加心理上的负担,出现医患关系的不信任,能把复杂的手术精简,让患者痛苦小,花钱少,来得到最佳的治疗,是我们每一位口腔医生的追求,化繁为简,不是让我们为了减少必要的手术或治疗操作程序,增加患者的安全隐患,而是通过更小的创伤,舒适化精准治疗的应用,让患者得到更好的结果,作为口腔医生,我们每个人都不完美,但在医学上,技术上,我们要力求做完美之人,造福患者。

如今的时代,理念在不断更新,技术在飞速发展,作为每一位有责任心的口腔医生,都会不断学习,充实自我,更新理念,来适应新时期口腔医学发展的需要,好了,大家都是超前理念的推动者,我在这里就不再阐述了,现把自己的病例与大家一起分享,希望大家多提宝贵建议。

    

   患者 :x x x    性别:    年龄:25岁   职业:工人

   主诉要求拔牙

   现病史2年前患者因左下后牙反复肿胀在郑州个体牙科门诊就诊,医生建议拍片进一步检查,患者当时未在意,用药后好转,近日又复发,随来我院口腔科行曲面断层片示:18高位阻生  28高位阻生  38中位阻生  48 中位阻生,建议患者消肿后拔除,患者用药后好转,今来我科要求拔除。

   既往史健康

   专科检查1.观察颌面部外形左右对称,检查颞颌关节无弹响、压痛,张口度正常,触诊下颌下无肿大淋巴结,牙石(+), 2.18未见萌出,软组织完全覆盖牙齿,曲面断层片显示,18牙的最低部位低于第二磨牙牙颈部, 2.28未见萌出,软组织完全覆盖牙齿,牙的最低部位低于第二磨牙牙颈部,3. 38牙冠未见萌出,牙的最高部位在颌平面与牙颈部之间,4.48牙冠未见萌出,牙的最高部位在颌平面与牙颈部之间。   

   初步诊断1.38中位阻生  2.18高位阻生   3.28高位阻生  4.48中位阻生 

    治疗方案:1.38反复胀痛,中位阻生,建议患者拔除,拔除前行全口超声洁治。2.其它智齿牙冠周边有阴影,有引发颌骨囊肿风险,但无症状,建议患者可以暂时保留观察,也可以一次性拔除,以防后患,经与患者充分沟通,患者同意一次性拔除。 

    技术难度1.从曲面断层看,28高位阻生,完全埋于骨内,牙根已穿上颌窦,拔除该牙由于位置靠后,手术视野不好,不易操作,拔除该牙有引发上颌窦穿孔风险,2.下颌智齿埋于骨内,牙根弯曲,与下牙槽神经管管壁紧邻,拔除该牙有断根和损伤下牙槽神经风险,对于这4颗智齿局麻下一次性拔除,技术难度更大。

    治疗计划1.术前x线阻力分析 2.充分沟通3.术前询问病史4.行相关的辅助检查全面评估患者 5.签订手术知情同意书  6.术前行全口超声洁治疗7.术前30分钟口服抗生素预防感染8.术前含漱消毒液9.计算机控制麻醉下微创无痛一次性拔除阻生智齿10.术中勿暴力操作,注意保护颞颌关节11.术后拍片12.术后观察13.交待好术后医嘱14术后随访。

辅助检查

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血常规

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凝血检查

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术前三项

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心电图


手术过程

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患者术前正面像

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术前全景片

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术后全景片,可见微创拔牙后情况。

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微创手术器械器械一定要准备齐全哦

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38口内照可见软组织完全覆盖,我们从口内看不到牙齿,这无疑增加了技术难度。

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运用计算机控制麻醉系统使患者手术更加舒适无痛,增加患者满意度。

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局部多点浸润麻醉,达到真正无痛的目的。

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选择好手术刀片,一般为11号或12号

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用11号刀片行远中偏颊侧切口,注意勿偏舌侧损伤舌神经

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可见远中偏颊侧切口,注意一定要切到骨膜

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12号刀片,是沟内切口的理想选择。

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行37颊侧沟内切口

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形成短袋型瓣

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用骨膜分离器剥离,注意一定要翻全厚瓣,依次剥离掀起粘骨膜瓣,充分暴露术区。

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选择仰角手机和加长裂钻

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用仰角手机和加长裂钻从38牙冠颊侧近中向远中进行切割,注意不能超过患牙牙体的3/4,切勿过深伤及底部牙槽骨或切割过于靠远中。

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可见切割后间隙

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用仰角手机和加长裂钻靠颊侧部分进行增隙

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选择拔牙挺放于切割沟内进行旋转,注意不要暴力操作,以防牙根折断,给下一步手术带来困难。

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可见把牙齿分成颊舌两部分

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用牙挺挺松颊侧部分然后用小弯颊取

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用小弯取出

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用仰角手机和加长裂钻对舌侧部分进行颊舌向切割,注意不要切透舌侧牙槽骨以防损伤舌神经

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可见切割间隙

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选择拔牙挺放于切割间隙进行旋转,注意要缓慢用力,切勿暴力操作。

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将牙挺放于近中部分颊侧挺松

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近中部分脱位

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用小弯夹出


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已取出的牙冠

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可见拔牙窝剩余远中舌侧的部分

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虽然一再小心,挺松后牙冠还是折断了,用小弯取出牙冠

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取出的舌侧部分

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可见剩下的牙根

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用仰角手机和加长裂钻在牙根上部制备一槽沟,注意此时只要有切割沟就行。

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用仰角手机对颊侧进行增隙

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用牙挺插入切割沟内缓慢施力致使牙根松动脱位

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用小弯取出可见牙根粗大

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牙根侧面观可见根尖弯曲

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拔除后的牙槽窝

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生理盐水冲净拔牙窝

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用小弯夹取止血海绵填入拔牙窝

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缝合注意不易太松或太紧

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28从口内看不到牙齿,完全被软组织覆盖。

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局部多点浸润麻醉

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上颌结节水平切口

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17近中做一45°角的的垂直切口和颊侧的沟内切口形成三角切口

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用骨膜剥离器翻瓣充分暴露术区

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用剥离子去除部分牙槽骨,可见暴露少部分牙冠。

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选择超声超声骨刀去骨

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超声骨刀刀头

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用超声骨刀去除牙冠上的牙槽骨,超声骨刀刀头更便于操作且容易掌控,在这方面要强于仰角手机和加长裂钻。

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可见经过去骨后暴露的部分牙冠

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用牙挺放于28的近中腭侧向远中缓慢施力小心挺松牙齿直至脱位

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用小弯夹出28

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生理盐水冲洗拔牙窝,注意缝合不易太松或太紧。


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口内观看不到18,可见软组织完全覆盖牙齿

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行袋型切口后用骨膜剥离器剥离,掀起粘骨膜瓣充分暴露术区

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用牙挺放于18近中颊侧向远中腭侧缓慢施力


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18智齿松动脱位,可见它极不情愿出来,好像再说,主人为什么要抛弃我啊。

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用小弯取出,此时主人在说,没有了你,我就少了心头大病,以后再不用担心因你出现问题了,呵呵。

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生理盐水冲洗拔牙窝,最后缝合,注意不宜太松或太紧哦。

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口内观看不到48,可见软组织完全覆盖。

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远中偏颊侧切口形成短袋型瓣

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用剥离器剥离掀起粘骨膜瓣充分暴露术区

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用加长球钻去除部分牙槽骨,用加长裂钻进行颊侧增隙。

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选用加长裂钻对牙冠进行颊舌向切割

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用牙挺放于切割沟内进行旋转,将牙冠分成两部分,注意勿暴力操作,以免发生折断。

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远中牙冠部分折断,用小弯取出。

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可见剩余情况

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用仰角手机和加长裂钻对近中部分进行近远中向切割,注意千万不要损伤近中牙齿哦。

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用牙挺放于切割沟内进行旋转,可见近中舌侧松动脱位。

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用牙挺放于近中颊侧部分的颊侧向腭侧缓慢施力直至松动脱位,如果阻力较大,千万不要暴力操作。

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近中牙冠颊侧松动脱位

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用小弯取出

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可见剩余牙根

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用加长裂钻对牙根进行近远中向切割,千万不要切割过深以免损伤下牙槽神经,用牙挺插入间隙把腭侧牙根挺松。

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用小弯取出,可见根尖粗大且有90°的弯钩,如果不小心拔断,此时麻烦就大了,呵呵!

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用牙挺放于颊侧牙根的颊侧向舌侧缓慢施力

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颊侧牙根松动脱位

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取出颊侧牙根可见牙根粗大,难惯这么不好拔呢!

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用小弯取出近中肉芽组织

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生理盐水冲洗拔牙窝

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最后缝合,注意松紧要适中哦

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可见已缝合完好

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拔除的全部牙齿及肉芽组织

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术后7天正面像

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术后7天左侧侧面像

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术后7天右侧侧面像

    该患者在外地工作,可谓饱受了智齿带来的痛苦,当她见到我时,脸上充满了愁苦,我为她检查后建议她拔除智齿时,她还在犹豫之中,害怕拔牙,害怕痛苦,她说,在外地医生也建议她拔除,不过是全麻手术,由于花费较多,她一拖再拖,还是没有狠下心来,看这次回老家又赶上牙痛,听说我看牙不错,才赶了过来,其实对于骨埋伏阻生牙的说法,如果没有症状有的医生也建议保留,但这位患者其中一颗智齿已经出现反复胀痛,必需拔除,另外3颗牙冠周围也出现阴影,如果此时不拔,就会有引发颌骨囊肿的隐患,为了患者的长远考虑,我还是建议患者一次性拔除,经过耐心沟通,我向患者充分说明了微创无痛的好处,患者最终还是同意了我的治疗方案,经过用心手术,化繁为简,最后达到了理想的结果,患者终于露出了欣慰的笑容,此时的我心情也格外激动,因为这是我用心的结晶,不忘初心,方得始终,正是我有了很好的理念,才最终取得了成功,经过1个多月的随访观察,患者对治疗效果极为满意,没有了往日的痛苦,又可以安心工作了,路漫漫其修远兮,吾将上下而求索,我深知,学医,永远在路上,哪怕苦难重重,我将依然继续前行。

总结

    一份耕耘,一份收获,我只所以敢于一次性拔除四颗高难度智齿,而且是在局麻下进行,是源于我的先进理念,良好的沟通,用心的操作,最终取得了圆满的结局。

    该患者四颗阻生智齿可谓难度极大,在以前,不要说四颗,就一颗我也不敢尝试,即使在全麻下操作也存在较大的风险,如今,该患者不仅没有遭受很大痛苦,而且手术安全系数也颇高,可能有些医生要问,你是如何做到这些,确保患者能够接受和保证安全呢,这里面又有何奥秘,呵呵,我曾经说,把每次手术做成精品是我的追求,与同行探讨口腔医学的发展是我的最爱,技术上没有什么保密,在这里我一一道来,也欢迎大家提出宝贵建议,共同促进发展,当我看到这位患者时,作为一位口腔医生,职责所在,我很想解除她的痛苦,但我也知道,这是一位高风险的手术患者,规避风险,安全着陆,是我在手术之前做的最主要工作,第一、术前要拍X线片,必要时行口腔CT进行术前分析,第二、要询问病史,看患者是否患有糖尿病、高血压、血液病、肿瘤、心脏病、癫痫,是否有药物过敏史,是否为孕妇,是否为高龄患者,是否有双磷酸盐用药史,等等,做到这些,还要行术前辅助检查。第三、进行全面评估。经过这么多周折,才能进行手术,当然了,做为一位医生,如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病等就放弃手术,那么我们就没有手术可做了,只要患者心脏病稳定,血压降至180/100mmHg以下,血糖控制在8.88mmoI/L以下,长期用抗凝药物如是小手术,完全可以不停药物,等等,只要知识丰富,全面评估,下一步就能进行手术了,术前充分沟通,征得患者的理解和信任,在手术前打好麻醉,确保手术操作过程中做到微创无痛,尽量选择小切口,翻小瓣,利用强吸确保术野清晰,遇阻力,不暴力,多切割,少去骨,在每一步操作中,都要小心谨慎,确保手术在可控范围之内,既要心中装着术前分析,也要学会手术当中灵活运用,千万不要钻牛角,否则有可能增加大麻烦,对于有上颌窦穿孔较大的,拔牙窝可填博纳塞,对于接近下牙槽神经管者,分牙去骨尽量小心谨慎,必要时可选择超声骨刀,如没有超声骨刀,要把仰角手机速度调慢些,切记不要盲目追求速度,出现不可逆转的损失,遇有囊肿者,刮除时切记要细心轻柔,慢慢刮除,否则极易损伤下牙槽神经,拔完后一定要用生理盐水彻底冲洗干净,缝合不易太松或太紧,术后一定要在诊室观察30分钟左右,确保安全后方可离开,交待好术后医嘱,留给患者随访电话,定期随访观察,如果遇到拔牙后出血,一定要看情况而定,一旦血管破裂出血较多,要在拔牙窝填塞碘仿纱条加压缝合,3到5天后取出,只要用心去做,下一个成功的就是你。

    好了,不知不觉也写了这么多了,不知大家有没有收获,灵感来自心灵,技术来自理念,速度来自历练,在医学飞速发展的今天,我们追求的不是越做越复杂,而是越做越精简,向传统理念挑战,做时代的开创者,谁走在了前面,谁将成为当今学习的楷模,把每一项技术做成精品并不难,难的是我们做每一项技术不用心,作为一名口腔医生,为了口腔事业的健康发展,让我们携起手来,向成功出发。

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