昆明牙医赵瑜敏的博客

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树脂充填后咬合痛

发布时间:2018-07-04 13:57  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:14
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患者性别:男

患者年龄:45

简要病史:患者三个月前在我科龈上洁治时发现36牙合面有浅龋坏,接受医生建议充填治疗。术后一直有咬合不适症状,无自发痛,夜间痛,冷热刺激痛。两个月前到我科复诊,无缓解。

患者是另一位医生看的,他离职了,我从此接手。

体格检查:检查充填体完好,无叩痛,无松动,粘膜无异常。冷诊同对照牙,咬诊不适。

辅助检查:摄片发现龋坏处离髓腔尚较远,根尖区未见异常。

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临床诊断:36牙本质敏感。

治疗经过:与患者沟通后,去除原有充填体,未发现继发龋,洞底有一点颜色较深,探诊洞底敏感。丁氧膏安抚半月,诉症状消失,去除安抚物,TheraCal LC垫底,SE-Bond,VoCo复合树脂充填。

半个月后患者来就诊,诉上次治疗后一直有咬合不适症状,同前。于是去除充填物及垫底物,洞底涂布司迈尔牙齿脱敏剂,玻璃离子暂充观察半月。

后患者来复诊,主诉咬物时仍然有不适感,但无冷热刺激痛、自发痛。检查暂充物完好,按压充填物时患者有不适感。去除暂充物,去除时患者较敏感。

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去除暂充物后的情况,画圆圈的区域是探诊比较敏感的地方。

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咬了个蜡,洞底用光固化氢氧化钙垫底。

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树脂充填,调合以后。对颌近腭尖正好对着充填体,磨耗比较厉害,但是不敢调。

后来患者又反复来了几次,都是拆了安抚,症状缓解,再补。都没有收费。最后患者自己放弃了,说就这么着吧。

这是我两年前的病例了,当时还在丁香园上发帖请教网友,但是一直无解。

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最近换了工作单位,进行了一个月的岗前培训,感觉收获蛮大。最主要还不是在技术上,而是一些想法上。干这行真的要一辈子不停学习,不然就会落伍。新单位每天早上要开晨会,我打算讲这个病例。看了一下粘接方面的书。

主要是参考这本

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粘接力是粘接剂与被粘物表面之间的连续作用力或结合力,它包括机械嵌合力,分子间力(范德华力和氢键)和化学键力。

牙釉质和树脂之间的粘接技术较成熟,可以达到较高的粘接强度。牙本质的树脂粘接强度低于牙釉质。修复性牙本质(硬化牙本质)的粘接强度明显下降。根管内壁牙本质,粘接前要彻底清除根充糊剂,并用乙醇和水反复冲洗,在粘接前应干燥根管。牙骨质,临床上无更好的粘接方法。

粘接力的获得:

       粘接剂与被粘接物的相互吸附力;

       粘接剂之间的化学结合;

       粘接剂和不平的被粘物表面的机械嵌合力;

       牙本质和树脂层之间形成的混合层并产生化学结合;

       金属表面形成作用膜和树脂的化学结合;

       瓷表面通过偶联剂和树脂发生化学结合。

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树脂粘接材料:

①经典牙釉质粘接剂:双甲基丙烯酸酯。

②牙本质处理液:去除玷污层,表面改性。

③牙本质表面预处理剂:改变牙本质表面,使亲水性牙本质与疏水性树脂更容易结合。

④粘接剂:有一定粘稠性的流动树脂,可渗入牙本质胶原纤维网并在其中固化。

树脂粘接剂与牙釉质的粘接机制:机械嵌合。

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与牙本质的粘接机制:形成混合层。清除玷污层,牙本质脱矿,形成三维牙本质胶原网络,用处理剂增强表面润湿性,树脂渗入胶原网络并固化,形成树脂增强牙本质层,即混合层,厚度2-10μm,这是牙本质粘接的关键。

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我这个病例,可能就是去除玷污层,暴露牙本质小管后,后面的预处理和粘接没做好,导致粘接失败,牙本质小管仍然暴露,充填体是有轻微移动的,一移动刺激牙本质小管内的小管液,导致敏感疼痛了。

补充一张可乐丽菲露说明书里的图

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树脂粘接剂的发展:

初期:酸蚀剂和粘接剂,只酸蚀釉质。

1978:酸蚀牙釉质和牙本质,才有粘接性树脂单体。酸蚀后的冲洗和吹干,会使胶原纤维网的空间缩小,影响粘接力。酸蚀后,涂抹以HEMA为主要成分的预处理剂(primer),使收缩的胶原纤维再度湿润膨胀。但效果仍不好。用湿粘接方法,酸蚀冲洗后,并不完全吹干牙面,直接涂抹粘接剂或预处理剂,可多次涂抹,但因水分残留,长期耐久粘接性能低下。

九十年代,出现自酸蚀粘接剂,用含有酸性基团的预处理剂处理,即可产生自酸蚀的效果,不是去除玷污层,而是对其改性。它使酸蚀和冲洗变得不必要,简化了操作。

分代:前三代,粉液调和化学固化。第四代,开始真正的粘接时代。

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可见并不是越新的粘接剂就粘得越牢,只是操作越来越简便了。要根据临床需要选择合适的粘接剂。

关于粘接剂的分代,以前我是不太清楚的,就知道看别人怎么做,说明书怎么说,然后照着做,至于为什么这么做没有去深究。这次是在入职培训的时候一位带教老师问我这个问题,我答不上来,他才跟我说要看书。今后一定加强学习,努力争取赶上吧。

这也是我在kq88里的第一篇博客文章,先跟大家分享到这吧。

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