读老外的牙髓病专著有感(一)

发布时间:2018-07-09 08:24  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:0
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                                       读老外的牙髓病专著有感(一)


    最近,我在网上购买两本牙髓病译著,一本是华西口腔医学院高原、薛晶主译的美国著名教授穆罕默德•特拉白哲德与查理德•华生主编的《牙髓病诊疗原理与实践》(第5版);另一本是刘荣生等主译的美国著名口腔医学专家Cohen教授主编的临床牙髓病学(第9版),读后深受启发,现将读书体会与同行分享。


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“口腔医生的主要目标是缓解牙齿疼痛,预防牙齿缺失。”“从根本上来说,牙髓病学的主要目标是保存天然牙列。”——《牙髓病诊疗原理与实践》

“……所有的牙髓病专家和全科医师都必须做出符合伦理道德的治疗选择,这关乎诚实、也是业者依法行医的要求使然。此外,我们必须以同情怜悯之心施展仁术。”——《临床牙髓病学》

以上是这两本书前言的几句话,读了之后应该让我们明白:作为一名牙科医生,我们为什么要学习?我们应该学习什么知识?我们所要做的工作是什么?我们应该承当什么样的责任?下面就谈谈读书体会。


一、与时俱进不断更新  

这两本书都是名教授主编,参编的人员也不少,都有数十位,但他们获取的临床资料(图片)全面,图像清晰,即使是绘制的图像也很逼真,书中大多数是经过多年复诊观察的病例,很有说服力。他们在获取新的资料后,几年即改编新出一版。书中的临床病例资料一应俱全,所拍的片清晰规范,确实能使同行耳目一新。通观国内许多教科书,临床实际资料少,抄袭编排的多,创新实用的技术少,语言随意、文辞刻板,有的一句话四十多字居然只有一个标点符号,不少叙述脱离临床实际,甚至是错误的,连我这个草根牙医都能找出不少问题。当然,这也和目前国内科研与学术的大环境有关。

二、关于牙髓病分类、症状与体征的叙述

《牙髓病诊疗原理与实践》一书在牙髓疾病的分类中,分为正常牙髓、可复性牙髓炎及不可复性牙髓炎三种,不可复性牙髓炎没有分急性与慢性,只分为无症状牙髓炎、有症状牙髓炎和牙髓坏死;根尖周炎也分为有症状和无症状。不可复性牙髓炎只列出症状、测试与治疗、增生性牙髓炎这3个小标题。

在症状中第一句话就是:“不可复性牙髓炎常无症状。然而患者也可能会有轻微症状。”“不可复性的炎症牙髓引发的疼痛可能是尖锐的、迟钝的、局限性的或弥散的,可持续数分钟至数小时。”这些笼统的、含糊的叙述对我们的学习并无益处。对无症状牙髓炎书中并没有作详细叙述,只在一张表中列出与可复性牙髓炎相似,即对冷热刺激有或无轻度症状(注:应该是疼痛)。

笔者认为,如果有冷热刺激痛,就应该是有症状的,难道说刺激痛就不算症状吗?在这方面,还不如国内的教科书描述的详细、清晰。在症状叙述方面,最后那句话“可持续数分钟至数小时。”国内的某些专家教授们也可能是参照应用了,多部教科书都描述为:“可持续数小时甚至一整天。”笔者认为这是错误的叙述,从临床大量病例观察表明:急性牙髓炎在炎症期间的阵发性疼痛,每次仅为几分钟至十几分钟,持续痛半小时以上,牙髓则处于部分坏死或坏死状态,而一至几小时甚至是一整天痛,则可能把患者发病到就诊的整个过程笼统描述。我就遇到几个患者向我叙述,他(她)牙痛已经二十多天至几个月,最长的快半年了,仔细询问只是间歇性发作,而非持续疼痛。并非我爱钻牛角尖,因为,这一句话的分析,对正确诊断很重要。


三、检查诊断方面的方法及前瞻性研究    

    在《牙髓病诊疗原理与实践》一书中,检查诊断也用较多的篇幅叙述,有些观点与笔者比较接近。

美国人对牙病诊断及其后的处理(治疗)要求非常严格,明确指出:助理可以向患者获取信息并进行相关检查,但只有牙医才能解释检查结果,确定诊断,并制定合适的治疗计划。书中也坦然认为:“诊断是一门科学,而且是一门不完美的科学,有时难以确诊,甚至是不可能确诊。”

     联系到国内的一些牙医,对牙病的检查诊断漠然处之,总认为牙病诊断是小菜一碟,大不了让患者多跑一趟,或多开一个牙(去髓),有的钻了几个牙还找不到病源。还有,刚接触临床的实习生也能独立接诊。前些时候就碰到一例在某三甲医院口腔科就诊的病例,据说是医生忙,让实习生独立诊疗的。患者深龋已出现冷热刺激痛,那个实习生没有做详细检查,居然还用玻璃离子水门汀充填,结果患者回家后当晚就出现自发痛,经我们检查各项均呈牙髓炎的阳性结果。

    十多年前因误诊误治让患者遭受痛苦和损失,某著名医科大学附属医院口腔科医生成为被告,不但赔偿患者治疗费、精神抚慰金及诉讼费,还使单位名誉扫地,这难道不值得同行反思吗?

    1.关于病史询问  《牙髓病诊疗原理与实践》对牙痛患者病史询问提出11个问题,依我看来,真正实用的最多只有5-6个,也就是说,要向患者询问的话,最多只要5-6句就够了。在这一方面,我的方法比他们的管用。

    问诊需要抓住什么要点?有的病例问对一句话就能基本搞定,最多也就三五句。然而,概念不清不但问很多都是废话,做许多检查也是白搭,造成误、漏诊是必然的。例如,一个患者牙痛就诊,你问他哪一侧痛?什么时候开始痛是必要的,哪一颗牙痛可问可不问;痛的性质及疼痛程度,也仅在个别病例诊断困难时的追问项目,最需要问清楚,也是对诊断与鉴别诊断最有价值的一句话是:“一会一会痛(阵发性痛)还是一直痛(持续性痛)?”也就是要问清楚疼痛的规律,从患者回答这句话就可大致判断他患的是什么病。大家想想看,牙痛需要鉴别诊断的几种病都有怎样的疼痛规律,一分析很快就明白。因为,除急性牙髓炎和三叉神经痛外,口腔内外所有炎症性病变都是持续性痛的,包括龈乳头炎、拔牙术后反应性疼痛、拔牙创感染、牙周脓肿、根尖周炎及冠周炎等。还有自觉牙痛的非牙髓病,如上颌窦囊肿和上颌窦炎,也都是持续性痛的。各教科书在叙述鉴别诊断时,大都把这些病的检查结果作为要点,很关键的疼痛规律并没有叙述。

    而对主诉口腔颌面部组织疼痛的病例更应该这样问,因为急性牙髓炎大多数有错位痛(这也是我提出的新名词),慢性牙髓炎极个别也会出现这种错位痛,即患者不觉牙痛的牙病,这方面的例子不少,每年都会遇到几例。


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主诉拔牙创痛20多天病例。


    有人说我关于问诊的这句话值千金并不为过。例如,我以前报道的有患者自觉牙根痛,拔了牙根又觉拔牙创痛,经多个医疗单位对症治疗无效,疼痛二十多天,最后才找到我这里来,我问她是阵发性痛还是持续性痛,她说是阵发性的,经检查邻牙有牙髓炎的体征,局麻去髓术后当天就不痛了,后续多个牙固定桥修复她还会不来找我吗?这样一个患者能赚多少钱不很清楚吗?。那么,这个病例经多位医生诊治,误诊原因不也是这一句话不懂得问和分析吗?

     2.关于牙髓活力测试  对电活力测试仪,书中明确指出:“牙髓电活力测试通常能判断义齿内是否有活髓组织,它不能确定该组织是否有炎症(p77)。”“没有任何电活力测试仪能提示牙髓炎症的存在(p79)。”

    国内有些教科书对电活力侧试只是模糊的叙述,认为可以检测牙髓的状况,而没有说明什么状况。这会使初学者误解,把有牙髓炎症状的牙也用电活力测试。这不,几年前我带实习生时,有一位刚踏上临床的医生来访,我的学生向他介绍我对温度测试很有研究,也很准确,他却不屑的对我学生说:“现在都什么年代了还用温度测试?我们都是用仪器测试。”这充分说明这位医生对活力测试仪的误解有多深。我在《实用牙髓病诊疗学》中明确指出:电活力侧试可作为判断牙髓是否存活的一种手段,但无法判断牙髓是否有炎症及牙髓病变的程度。这一点与老外的观点是一致的。国内樊明文主编的《牙体牙髓病学》第4版也明确指出:……检测仪器来检测牙髓神经成分对电刺激的反应,主要用于判断牙髓“生”或 “死”的状态。

    温度测试是检测牙髓病变的重要手段,这是国内外专家学者的共识。冷测试老外提倡使用干冰或冷制剂;热测试提倡使用橡皮抛光杯摩擦产热,且认为是最好、最安全、最简单的方法;也提到用热水及热器械,但认为热器械难以控制,最好不用,还介绍用电加热仪器。热水没有详细介绍,但他们认为:牙髓活力热测试是最不可靠的,只有主诉是热刺激引起痛才用。而笔者则认为,热器械测试是不准确,而热水测试是最准确的,许多冷测试无反应或反应轻,热水测试则显示为不可复性牙髓炎的结果。


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干冰测试


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制冷剂及使用


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橡皮抛光杯使用

     

    对于如何判断测试结果及临床意义,书中也仅提到“强烈且持续的疼痛反应通常提示不可复性牙髓炎。”并强调:“牙髓活力测试数据必须与主诉、口腔检查、X线片等结果综合起来分析。”而对于非典型刺激痛的原因分析只字未提。对与非牙源性疼痛鉴别,也仅提到一些罕见的病种,如非典型面部疼痛、非牙源性牙痛、非典型牙痛、持续性牙痛和心理性疼痛,且没有叙述上述疾病的症状。对诊断不清楚的病例,结论是“全科牙医应考虑将患者转诊至牙髓病专家。”

    在温度测试方面,国内教科书也有许多不太正确的叙述。例如,许多书都认为,急性牙髓炎对温度测试的反应是剧烈而持续的,慢性牙髓炎则是迟炖的。笔者认为,无论急性或慢性牙髓炎,在温度测试和叩诊上都是一样的,慢性牙髓炎不存在温度测试迟钝问题,也不存在叩诊痛轻的问题,教科书的叙述与临床不符,这个问题不搞清楚,对一些非龋感染途径引起的慢髓极易造成漏诊。而诊断的要点在于刺激除去后疼痛持续多长,有无叩痛等。

     该书比较有意义的是透露一个前瞻性研究,即血流量测定检测牙髓状况,但这种仪器还处在实验室研究中,需要的设备组成复杂,价格昂贵,目前还不能应用于临床。今后经过改进有望能用于临床,一旦这种仪器研制成熟,那就可以取代温度测试和其他检查了。

    3.关于叩诊与触诊检查    对叩诊的叙述,他们仅在牙髓病分类中这样叙述:如果炎症局限于牙髓,牙齿触诊和叩诊反应正常,炎症扩展到牙周膜可引起叩诊敏感。而在检查诊断中并未提及叩诊,有一张诊断术语表中,不可复性牙髓炎的根尖周测试(叩诊)为“经常疼痛”,口内检查方法中也未提及。笔者认为,叩诊在诊断牙髓病变方面具有重要的意义,应该作为检查的一个重要步骤。国内的教科书在这方面的叙述也不尽合理,有的认为急性牙髓炎早期无叩诊痛,晚期炎症波及到尖周组织才会有叩痛,慢性牙髓炎无叩痛或仅叩诊不适。

    笔者认为:从生理、病理学角度来分析,牙髓血运来自根尖周,牙髓有炎症就会出现血管扩张,血流加快,这必然要从根尖周的血管扩张开始,叩诊痛只是根尖周充血的表现。当然,部分感染重的牙髓炎晚期,不排除炎症可能波及到根尖周,此时,除叩诊痛严重外,还会有一定的松动度。因此,有牙髓病变的患牙,有无叩诊痛及叩痛程度如何?与牙髓炎急性或慢性、早期或晚期关系不大,而与感染轻重及患者的耐受性(痛阈)关系更大。笔者通过对700多例牙髓病统计,急性牙髓炎95%以上、慢性牙髓炎93%以上有不同程度的叩痛,无叩痛的仅见于个别非常稳固的后牙、对疼痛耐受性强的患者或感染很轻的牙髓炎。

    在视诊未发现感染途径的病例,有时叩诊可作为检查的第一个手段。在相邻两个以上牙有疑似病变时,有的那怕是很轻的叩痛,对诊断都具有重要意义。

    综观国内外教科书所述,没有哪一本书对牙病检查诊断有完整准确的叙述。在检查诊断方法方面,只有王满恩教授在《实用口腔科学》中提出诊断三个步骤,岳林教授在《牙体牙髓病学》中修改引用,但观点仍不够清晰。许多概念不清,导致检查结果是非不明,使一部分牙髓病的诊断变得很困难,误诊漏诊就不可避免。例如:病史询问(问诊)关键要问什么?温度测试患者出现疼痛,吐去后多长时间消失算“疼痛立即消失?”多长时间算“疼痛延时”(还持续一段时间)?吐去后立即消失是否就是可复性牙髓炎?哪些牙髓病变也会出现这种测试结果?牙髓部分坏死有哪些诊断标准?慢性逆行性牙髓炎有哪些诊断标准?磨牙根充后出现根尖折裂有哪些特征?什么叫脓性针眼状窦口?有什么临床意义?一些难以界定的感染途径,诊断牙髓病的依据是什么?等等。这些概念在各教科书中都没有阐明,使牙髓病诊断无规律可循,有些误漏诊成为必然,不但初学者难以掌握,甚至连高年资医生也会犯错,

    通过阅读这两本老外的书,也让我更加自信,笔者在牙病检查诊断方面的新发现、新方法、新观点和新理论组成的新概念,无疑是当下最完整、最准确的叙述,掌握这些新概念,就能变牙髓病诊断无规律为有规律,就能对对各种疑难复杂病例,包括与牙齿相关的口外疾病,基本上接诊一次就能精准诊断。毫不夸张地说,在牙病检查诊断上我的理念和方法已经达到国际先进水平,不但新手需要学习,老资质的医生也要学,甚至连那些国内外的顶级专家也需要学习。因为,他们编写的教科书和其他文献里,找不到这些临床实用的新概念。但碍于老夫头上少一顶教授或博士的帽子,这些实用的创新既未得到同行青睐,更未引起学界的重视,大有胎死腹中之势,连出版社分摊销售的书也出现滞销,好书难卖,悲哉!!!

    也许有同行会认为我的牛皮吹大了,我这个人并不爱吹牛,也不懂得吹牛,只是我年纪大了,不想把几十年辛辛苦苦积累的经验失传,解决的问题能被同行应用,那怕是几十个几百个牙医掌握,就可以让千千万万患者受益,这也是我著书的初衷,希望同行能够理解,并踊跃购书,认真阅读领会,更好的为患者服务。


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