【病例展示】——上颌前牙种植修复

发布时间:2018-08-20 14:34  |  文章分类:种植浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:13
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         最近一直忙于工作,好久都没有来KQ88了。临床工作做久了,很多时候需要自我调整以下。我认为:在临床上,如果做顺了,就来kq88上看看那些高手的病例,看到自己与对方的差距,自己也就不会自满了。如果是做的不顺心,也要来KQ88上看一看,还有很多人一直在默默的努力,这样自己也就不会丧失信心。


         总之来KQ88要有一个好的心态。


        今天分享一个前牙种植的病例。这个病例是刚刚整理完成。当然这个病例也存在着很多的不足之处,很多地方还存在着争议。

   

        但是有争议没有关系,来KQ88就是需要相互学习,相互讨论。


       患者是一位中年男性,牙齿多年不好,打算把牙齿好好修复以下。患者16年下半年就诊,期间进行了很多的治疗,包括拔牙,补牙,种植,根管,冠修复,固定桥修复以及正畸治疗,种植治疗。整个治疗用时近两年。


       其他的治疗我们不提了,今天主要想展示的是一颗尖牙位置的种植修复。


       我们先看一下患者初诊时候的照片。



右侧上颌3号牙齿先天缺失,乳牙滞留。



X光片显示无继承恒牙,属于先天缺失。


期S_M_20160522_2669.jpg

CBCT测量骨宽度不足。唇侧和腭侧骨皮质明显,宽度4.67MM考虑骨劈开或者骨挤压。但是因为近远中间隙较小骨劈开操作受限,所以考虑采用骨基牙技术。


3.jpg


拔掉乳牙




在种植导板下植入种植体,2.0钻确定方向后换成骨挤压器将种植窝挤压到3.0mm。植入种植体,选择的是ASTRA3.0mm直径的种植体。



术后CT显示植体位置于预期的位置基本一致。



因为是即刻种植,植入的植体较细,植入的初期扭力不大,所以没有选择直接安放愈合基台,而是安放覆盖螺丝,做成埋入式。


但是因为是即刻拔除即刻种植,所以拔牙创口没有办法将软组织完全关闭,尽可能拉拢软组织,选择“8字缝合”


当然有些人喜欢选择水平入式缝合,这一点我觉得都可以,看个人习惯吧。目前我临床上选择多数采用“8字缝合”和垂直入式缝合这两种。至于这两者的优势,有机会在后面的文章再跟大家详细分享。


当然,就像我在文章开始之前跟大家说过的一样,在这个位置植入3.0mm的植体是否合理,在这方面存在着争议。

争论的焦点还是担心害怕后期受力过大导致植体折裂。


那么如果担心后期植体折裂的问题,那么可能在种植术前就需要改变种植治疗计划。

对于前牙的种植,我认为治疗计划是非常关键的,在没有开始种植之前,甚至是在没有开始拔牙之前就需要把整个种植过程想清楚。

前牙种植手术需要思考几个问题,我帮大家列出,大家可以参考。


总体来说大致分为两个方面:一方面是沟通,评估医患风险。另一方面是技术,设计治疗方案。


沟通方面:

1、术前沟通需要解决患者对美观要求问题。(患者表述出自己想要达到的美学效果,然后根据自己的能力来评估是否能够达到患者的预期,最佳的效果和最差的效果,都需要跟患者术前沟通清楚,降低后期的风险。)

2、术前沟通需要掌握患者的依从性如何。(前牙种植流程复杂,后期可能面临着牙龈塑形的漫长过程。所以患者的依从性,以及患者的性格类型也需要掌握。这可能会决定到后期的修复部分是顺利完成,还是草草收场。这两者得到的治疗效果肯定不一样。)

3、患者对种植牙的期望值有多高?(每一个人对种植牙的要求都不一致,年轻人普遍要求高,年纪大的人要求低,合理的调整患者的期望值,让理想变成现实,这可以降低后期的风险)

4、让患者有参与感。(医疗行为是双方的,要让患者知道在整个治疗过程中,患者的配合起到了非常重要的作用,按时就诊,能够理解医生的努力和付出,能够理解术后的一些不适或疼痛,术后能够积极的配合维护好口腔卫生等等。这些细节都很重要,让患者参与到整个治疗过程中,比被动的等待医生给出的最后结果要好很多。对于医生来讲,患者积极的参与,双方共同的努力才会得到满意的结果,医生才能做出让自己满意的病例。)


技术方面:

1、检查患者的牙龈情况,确定牙龈的类型。(我把这一点列在第一条,就是因为我们种植医生可能习惯了上来就检查患者的骨条件如何,是否能够种植。但是如果我们做前牙种植,思路就需要改变一下。先关注软组织,然后再看硬组织。因为在前牙种植修复中,患者最关注的也是软组织这一块,至于骨头里面的种植体是如何放置的,在种植修复完成后,患者不会过问的,患者拿着镜子看到的就只有牙冠和牙龈。所以我们一定要学会判断软组织类型。能够在心里初步判断这个患者的软组织类型,如果开展种植,能够掌控的了,避免给自己填很多的麻烦。如果掌控不了,我就建议不要接诊,可以转给其他的医生处理。直到慢慢的自己能够把握了,再去做。一定要做自己有把握的治疗,没有把握的治疗害人也害自己。)

2、患者的牙周情况。(这一点尤其重要,牙周炎的患者一定要在术前进行牙周治疗,宁可不接这个患者,也不要不做牙周就种植。前牙风险很大。因为牙周炎的患者术后创口愈合会有很大的影响,同时也影响着种植牙的使用寿命。另外,牙周炎的患者口腔卫生差,简介说明了患者对自己牙齿的不重视,患者不重视,被动的等待医生最后给出一个好的治疗效果,这是不可能的。就像我之前说的“参与感”是一样的。患者不努力,把所有的希望都基托在医生身上,一旦没有做好,责任全都在医生身上了。所以一定要让患者先进行牙周治疗。这对患者本身的牙齿健康也是有好处的,我们为什么不去做呢?)

3、了解患者的骨条件。(拍CT检查患者的骨条件,前牙种植一定要拍CT,之前就有先例,患者前牙口内看着宽度都超过5mm,结果翻瓣后发现角化龈很厚,里面的骨头实际宽度不足2mm。所以一定不要被口内的假象所蒙蔽,老老实实拍CT,这不仅仅会影响到手术的方案,还会影响到后期的美学修复)

4、骨增量的技术类型选择,(前牙种植我认为很多情况下都需要进行植骨的,那么选择什么样的植骨方式,这对种植医生是一种考验,选择GBR?块状骨移植?骨劈开?骨挤压?是否选用钛网支撑?还是选择钛钉支撑?是否需要取自体骨?在哪里取自体骨?选择什么样的骨粉?选择什么样的骨膜?可吸收膜还是不可吸收?切口怎么设计?龈乳头是否需要切开?切口的设计是否有利于减张缝合?等等这些都需要在动手之前判断清晰)

5、选择什么样的种植体(从品牌上来讲,现在基本上很多种植体都可以应用在前牙修复上,但是选择什么型号的种植体,这需要医生术前来判断,直径和长度,有的时候还决定了手术的难易程度,当然也有可能会决定后期的使用寿命。直径的选择,可能会影响到骨增量的多少,尤其是在骨劈开的病例中,长度的选择,可能决定了种植体植入的深度,从而影响将来修复体的穿龈高度,牙冠长度和美学效果。)

6、徒手种植还是导板种植(有些情况下需要用3D导板,但有的时候3D导板也帮不上忙,那么修复导板还是需要做一个来参考的)

7、时间的把握(这一点也很重要,什么时间做什么项目,在开始之前要想好,是即刻拔除即刻种植,还是先拔掉后愈合一段时间再种植?拔掉后愈合多久可以进行下一步?下一步是植骨还是种植?是先植骨还是植骨和种植同时完成?如果是分开进行,那么种植的时间选择在植骨后多久?种植后多久开始做二期?是否需要牙龈塑形?牙龈塑形需要多久?这么多的问题都需要想清楚,当然患者也会问什么时候什么内容,医生需要给患者一个大致的讲解,千万不能走一步看一步,顺水推舟,这样到最后患者和医生都不会得到满意的结果的)

7、切口的设计(选择翻瓣还是不翻瓣?有多种切开和翻瓣的放式,用哪一种?对后期的美学有什么优势?)

8、缝合线的选择(选择什么样的缝合线,采用什么样的缝合方式?既可以放置术后肿胀导致伤口裂开,还要兼顾后期美观减少瘢痕形成。)

9、临时过渡义齿(前牙区种植,很长一段时间内患者可能需要有一个临时过渡义齿,那么怎么选择临时义齿?即刻修复?还是临时活动修复?)

10、软组织处理(如何进行软组织处理?是否需要进行软组织移植?从何处移植?移植多少?移植类型?二期时如何进行牙龈塑形?)

11、基台选择(选择什么样的最终修复基台?氧化锆,还是贵金属?)

12、牙冠的选择(选择什么样的牙冠?比色,形态的处理)

13、邻牙的美学(是否需要对邻牙进行修整已达到统一的美学效果?)


罗列了很多问题,当然在具体的治疗中可能还不止这些问题,但这些问题可以帮助大家在术前尽可能的计划好,设计好,免得在后期治疗中被动。



我们再回到这个病例。

三个月之后复查



8.jpg


牙冠修复后,牙冠戴上去还有重要的一件事情就是调整咬合。这个病例患者选择的是微创手术,植入较细的植体,所以在最后的咬合上,我调整到侧方咬合时无咬合干扰,所以侧方时基本不受力,另外这个患者在2年期间一直进行正畸治疗,所以在咬合上也有所改善。后期一直佩戴压模保持器。



最后的CBCT




感谢您的关注,也希望您能对我的不足之处提出宝贵的意见。

上海牙医张文鑫

微信:zwxdentist


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