老外怎么处理外伤牙?

发布时间:2018-08-31 10:25  |  文章分类:外科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:15
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  老外怎么处理外伤牙?

 

——读老外的牙髓病专著有感(五)

 

在外伤牙的诊断与处理方面,《牙髓病诊疗原理与实践》一书同样有很全面的叙述,除了详细的检查诊断方法外,对包括可能发生的脑震荡症状、体征都做了详细叙述。在外伤牙的处理方面,有许多比较新颖、实用的观点值得我们学习。

在外伤牙的检查诊断方面,作者认为:创伤牙温度和电活力测试是否有用一直存有争议,这类测试只能得出大概的印象。事实上,这些测试只是对神经功能的敏感性检测,并不显示牙髓是否存在血循环,如果牙外伤后神经末梢或感受器的传导能力严重紊乱,抑制了神经对电或温度刺激的应答,就容易使测试呈现假阴性。其中“应答”一词,在我的《实用牙髓病诊疗学》温度测试错位反应描述也用这个词,在这本书中能找到相同的知己,令我感到欣慰。并且认为:冠髓血供恢复正常可能需要9个月,如果牙髓测试从阳性转为阴性,则可认为牙髓可能发生变性。


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以上是各种固定方法,下图是脱位牙再植后出现牙根外吸收。下图是根折固定。



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上图为根折固定


对年轻恒牙外伤脱位是否复位(再植)有这样的叙述:许多儿科牙医因顾忌预后差及可能出现骨粘连等并发症,建议不要进行再植。事实上,国际创伤牙协会目前亦建议不要再植这些牙齿。不过,即使这些牙齿会因骨置换而最终丧失,对于再植这些牙齿是否有意义仍存在争议。如果患者有条件接受密切观察,牙齿在适宜的时间内被再植入牙槽窝中,则牙槽骨的高度,特别是宽度将得以维持,为今后面部发育完成后进行最终修复打下良好的基础。对于是否改变不进行再植的这一建议尚在研究中。

对各种牙冠折断的处理,尤其是前牙自体冠再接,介绍的淋漓尽致,图文并茂。

对根尖未发育完整的年轻恒牙冠折,对活髓切断术的深度,主张为平颈缘或颈缘以下(后面具体操作描述为露髓点下方2mm)。切除后以无机三氧化聚合物(MTA)覆盖创面效果最好,氢氧化钙亦可。


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上图为氢氧化钙切髓术及效果(不加硫酸钡等显影剂)


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上图为MTA作根尖诱导成形术


对牙根折断的处理,指出应优先复位和固定患牙,提出非常灵活的方法,如折断在根尖部不需要立即治疗,仅需长期观察(但在图片中有3例均做固定),颈部或中上段宜用夹板固定,时间为4-6周。这和国内过去主张的6个月相差较大,但对折裂线接近牙槽嵴顶则主张延长固定时间,定期监测以便处理出现的问题。对于根折牙髓已经发生炎症或坏死,两本书中都主张冠段行根管治疗,根尖段牙髓可能不会感染,则不需去髓,这样的治疗方法国内没有先例。在这一方面,过去的文献认为,牙根折断的外伤牙,由于引流比没有折断的好,牙髓不容易坏死,因此,一般不需做去髓术。

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上两图为根折,上段去髓术充填根管,下段保留残髓。


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上图为自体冠粘接修复。



对脱位牙的处理,提出Ⅱº松动的固定为1-2周,伴有牙槽骨折的固定4周。对根尖已发育完整的严重脱位牙,应在2周内进行根管治疗,推荐在根管内放置氢氧化钙两周消毒。对于根尖未发育完整的脱位牙,过去有关文献认为两周内不能封氢氧化钙,因其具有抑菌及干扰细胞活性的双重效应,对牙周韧带修复起重要作用的多种细胞有一定影响,故应在两周后再考虑放氢氧化钙。

《临床牙髓病学》中X线片图像显示,老外把保留外伤折断牙的条件放宽到极致,许多根折病例在我们看来必拔无疑,但他们却用精湛的医疗技术,硬是把患牙保存下来,这种一切为了患者利益的医疗举措,很值得我们学习。

但是,对没有缺损的或缺损较小的外伤牙,可能引起牙髓病变叙述的不够全面,这应该是个缺陷。《临床牙髓病学》对简单冠损伤曾有这样的叙述:冠损伤(没有丧失牙齿结构的釉质不全裂痕或裂缝)和简单冠折(单纯釉质或牙本质折裂但无牙髓暴露)后发生牙髓坏死的可能性较低。事实上,对这些牙髓危害最大的是随后医生造成的美容修复损伤。此论述显然与外伤后牙髓的发病机制不符,当然,不可否认某些病例的原因是牙医修复不当所致,如过度备牙或使用有刺激性材料粘固等,但更多的是外伤牙病理发展的必然结果。

笔者认为,外伤牙无论有无缺损,缺损大小,有无露髓,都有可能发生牙髓或根尖周病变。这是由两个病理机制决定的:一是外伤可能使根尖周血管挤压或破裂,使牙髓血供障碍引发病变,短期内一般无症状,但在若干时间后可发生牙髓乃至根尖周病变;二是缺损虽未露髓但接近髓腔,如不采用护髓措施,短期内牙髓难以形成防御机制(牙本质小管变细及反应性牙本质形成),微生物可通过暴露的牙本质小管进入牙髓,使牙髓发生各种病变。临床上有的缺损虽小且无症状,采用复合树脂或瓷贴面修复,或且缺损较大但未露髓,采用烤瓷冠修复,这些处理方法本来都是正确的,但在修复后若干时间出现症状,患者可能会认为是医生修复失误,而对外伤牙的病理发展的必然结果并不知情,因而可能会造成医患纠纷。因此,在处理此类患牙时应把丑话说在前面,把今后可能出现的问题与患者充分沟通,以防不测。

 

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