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牙髓病8——找根管(根管解剖)

发布时间:2018-12-02 16:47  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:11
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8.找根管的方法,一些特定牙位患牙的特殊注意事项(比如上6的MB2)。

就是根管系统解剖啦。

成功的根管治疗要求对牙体解剖和根管形态的知识有全面的了解。根管系统的解剖和形态变异很大。个别医生的实际经验不能代表整体的情况,因为变异的情况倾向于被报道(发表偏倚)。根管数量的报道差异也很大,这取决于作者如何定义根管。

成功的根管治疗取决于清洁,成形和填塞整个根管系统。包括根管侧支。研究发现30.6%的牙齿有这样的分支。

按牙位的根管解剖

上颌中切牙

外形:三角形或卵圆形,根尖偏向舌侧。通常牙根表面没有凹陷。直根,根尖较钝。平均总长度23.5mm,冠长10.5mm,根长13mm。

牙根数量和形态:绝大多数为单根,有少量报道有超过一个牙根或根管系统。

根管系统:通常为单根管系统(99.4%)。但侧支根管(mid-canals)和根尖分歧(apical lateral canals)以及根尖分岔(apical delta canals)很常见。

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离体牙上的研究,发现侧副根管的比例达3/4,有1-4个侧副根管。影像学检查并不精确,牙根再吸收,牙根尖位置(appositions),髓石,以及副根管通常在距根尖2.5mm范围内发现。因此彻底清理和成形该区域很重要。主根管平均直径0.4mm,副根管0.2mm。主根尖孔与解剖根尖的平均距离是0.3mm,约12%的上颌中切牙有副根尖孔。根尖孔与解剖根尖的位置是不一致的,只有1/6的根尖孔在解剖根尖。90%的根尖孔在解剖根尖的1.0mm范围内。

变异和异常:铲形中切牙在亚裔人群中常见。根面凹槽(与附着丧失和深牙周袋有关)的发生率约0.9%(6/642)。其它变异:融合根,双根,釉质发育不全。

(要点:牙长23.5mm,单根,根尖多有分歧分叉,根尖孔多数不在解剖根尖。)

上颌侧切牙

外形:圆形,卵圆形或椭圆形,根尖朝向腭侧。常无牙根表面凹陷。根长通常比上中切牙短,根尖平坦。常有一个弯曲偏向远中或腭侧,或二者兼有。牙齿平均长度:22mm,冠长:9mm,根长:13mm。

牙根数量和形态:绝大多数为单根,也有少量双根的报道,多为融合根。

根管系统:通常为单根管系统,93.4%(707/757)。根尖孔多不在解剖根尖,二者重合的只有6.7%。因此,用一个10#锉以及根测仪来找根尖孔,是很必要的。主根尖孔直径0.4mm,副根尖孔直径0.2mm。主根尖孔与解剖根尖的平均距离为0.3mm,约10%的上颌侧切牙有副根尖孔。

变异和异常:根面凹槽,发生率约3%。其它与中切牙类似。

(要点:牙长22.0mm,单根,根尖孔多数不在解剖根尖孔。)

上颌尖牙

外形:椭圆形,根尖朝向腭侧。牙根唇舌向较宽,是口腔内最长的牙齿,平均根长17mm。根面凹陷在近远中都有可能出现,尤其是在牙根的中1/3区域。根尖可以是直的或者有一定弯曲,通常是弯根。平均总长度27mm,牙冠长10mm,根长17mm。

牙根数量和形态:绝大多数为单根。有少量报道有双根的。

根管系统:通常为单根管,少数有双根管(3.5%)。对于那些有双根管的,多数(75%)在根尖区会加入第三个根管然后通过一个单独的根尖孔。(Of those having two canals, the majority(75%) join in the apical third and exit through a single foramen.)侧支根管主要发生在根管的根1/3区域,但根管中部同样可能发生侧支根管。只有16.7%的根尖孔与解剖根尖重合。使用根测仪更准。主根尖孔平均直径0.5mm,副根尖孔直径0.2mm。主根尖孔与解剖根尖的平均距离约0.3mm,大约12%的牙有副根尖孔。

变异和异常:牙根可能分裂(dilacerated)或可以有极不同的长度。最长的有41mm长。

上颌第一前磨牙

外形:取决于是有一个,两个还是三个牙根。形态多变。平均牙齿长度为22.5mm,牙冠长8.5mm,牙根长14mm。牙根表面近远中均有凹陷,近中的凹陷更加明显,甚至延伸到牙冠的颈1/3。这导致在横断面上牙体呈肾形,颊舌向宽,近远中向窄。根管侧穿的可能性大。

牙根数量和形态:两个牙根的最常见。3个牙根的比例报道为0%-6%。对于亚裔人群,单根的第一前磨牙最常见,3根的极少见。对于亚裔人群,单根比例为61.9%,双根为37.5%,三根为0.6%。

根管系统:多为2个根管,比例超过75%。在亚裔人群中,单根管的比例更高(46%)。

变异和异常:三根管情况在亚裔群体中少见。还有长冠牙(taurodontism)的情况。

上颌第二前磨牙

外形:近远中根面上常有发育沟隙,单根的颊舌径宽,近远中径窄。根尖常为单独的圆钝的根尖,但也可以有弯曲并分为2个或更多根尖。根尖1/3的完全也不常见。平均牙长度为22.5mm,冠长为8.5mm,根长为14mm。

牙根数量和形态:单根常见。90.7%为单根,双根比例为5.5%-20.4%,三根很罕见,仅占0%-1%。

根管系统:单根管比例约50%,尽管这些牙齿中有90%是单根,有很大的比例有双根管存在。因此根管治疗中要使用预弯的锉,留意一个牙根中有双根管的可能性。三根管的比例很低。单个根尖孔的比例是61.4%。

变异和异常:深的远中牙根凹陷,长冠牙,两个牙根以及三根根管。三个根管的上颌第二磨牙不像上颌第一磨牙那么常见。

上颌第一磨牙

外形:通常有3个牙根。近颊根的颊舌径较宽,在其近远中表面有明显的凹陷。其内部根管形态变异很大,但主要的近中颊侧牙根内有2个根管。远中颊根通常是圆的或卵圆的,常有一个根。腭根在x片上看起来是直的,但它常在根尖1/3有一个颊向弯曲。腭根的颊腭侧常由凹陷但是很浅。平均牙齿长度20.5mm,冠长7.5mm,根长13mm。

牙根数量和形态:常为3根形,2根的情况很少见,而且常为远颊根和腭根融合或者远颊和近颊根融合所致。单根或锥形根的情况很少见。超过95%的上颌第一磨牙有3个牙根,3.8%有2个牙根。四个牙根的情况很罕见。

根管系统:根管系统的形态与牙根外形一致。上颌第一磨牙的近中颊根含有双根管系统的情况要多于单根管系统的情况。有MB2的情况占57.1%,在离体牙的研究上比例更高,超过60%(61.1%)。而远颊和腭根有双根管的可能性就很小了。近颊根有双根管系统的上颌第一磨牙有约2/3(66.0%)只有一个根尖孔(二合一型),剩下的是有两个根尖孔的。对于其它根管,有多根管系统和超过一个根尖孔的可能性约1-3%。

变异和异常:年龄与MB2的出现率有关系。随着年龄的增加,发现MB2的概率在降低(所以做年轻患者时要更注意找MB2)。长冠牙或“牛牙症”。

上颌第二磨牙

外形:有三个牙根,与第一磨牙类似,但牙根倾向于靠在一起,有很大倾向有两个或三个牙根融合在一起。近颊根的颊舌径较宽大,近远中表面有明显的凹陷或沟隙。根管形态多变,研究显示近颊根有一个根管和两个根管的比例大致相当。远颊根是圆形或椭圆的,常为单根管。腭根的近远中径要宽于颊舌径,是卵圆形的,但常只有一个牙根。在颊腭侧表面常有凹陷但很浅。平均牙的长度为19mm,牙冠长7mm,牙根长12mm。

牙根数量和形态:88.6%为三根管,这个比例比上颌第一磨牙低。牙根靠近导致了很高的融合根的比例(25.8%),C形根管的比例为4.9%。

根管系统:牙根的形态为根管的形态提供了提示。颊舌径宽,近远中径窄的近颊根有一个或两个根管。MB2的发现率报道不一,差别很大。单根管通常被描述为肾形或带状根管。有学者认为增龄性变化和继发性牙本质的持续沉积可能导致狭长根管的狭窄部分封闭,形成了两个根管。约68%的近颊根只有一个根尖孔。超过99%的远颊根和腭根是单根管。

变异和异常:有4个根管(两个腭根,分别有一个根管,或者两个远颊根)的报道。长冠牙,单根牙等。

下颌中切牙

外形:单根,颊舌径宽,近远中径窄。近远中根面长轴方向都可以发现凹陷。横断面为卵圆形或沙漏型。平均牙长度21.5mm,平均牙冠长度9mm,根长12.5mm。

牙根数量和形态:几乎100%为单根。没发现有其它情况。

根管系统:根管系统是卵圆形的或狭长的,多数为单根管(73.6%),双根管的比例为26%,有3根管或更多的比例仅0.4%。单根尖孔的比例为96.4%,因此,即使有双根管,大多数根管仍然汇合开口到一个根尖孔。主根尖孔的平均直径0.3mm,副根尖孔的平均直径为0.2mm。约12%的有副根尖孔。根尖孔与解剖根尖的平均距离为0.2mm。

变异和异常:很少,主要是双根管和双根尖孔。

下颌侧切牙

外形:单根,与下颌中切牙类似。颊舌径宽,近远中径窄。近远中邻面均有根面凹陷。横断面为卵圆或沙漏形的。平均总长度为23.5mm,冠长9.5mm,根长14mm。下颌中切牙与侧切牙的解剖区别是冠的切端解剖。

牙根数量和形态:100%为单根管,其它情况未见报道。

根管系统:根管横断面形态是圆形或带状的,多为单根管,比例为71.8%,双根管比例为28.1%,超过2个根管的比例仅0.1%。97.4%为单根尖孔。因此,双根的情况多为二合一根管。

变异和异常:牙内陷,双生牙,融合牙等。

下颌尖牙

外形:横断面颊舌径宽,近远中径窄。与其它下颌前牙类似。近远中根面均可看到发育沟裂。常为单根,一个变异是分成两个根。当发生这种情况的时候,牙根分裂的部位可以是牙根的任何部位,常导致在舌侧根尖区域的一个小的根分支。平均牙齿长度为27mm,平均牙冠长度为11mm,牙根长度为16mm。

牙根数量和形态:几乎都是单根。双根的比例报道为1.7%-6.2%。

根管系统:常为单根管系统,比例为89.4%。在单根管系统中,96.9%为单根根尖孔。所以双根管也多为二合一根管。主根尖孔平均直径为0.3mm,副根尖孔平均直径0.2mm。主根尖孔与解剖根尖的平均距离为0.35mm。约10%有副根尖孔。

变异与异常:最常见为出现两个根管。其它的为一个牙根里有3个根管,与侧切牙融合,牙内陷,多生牙等。

下颌第一前磨牙

外形:通常为单根牙,颊舌径宽,近远中径窄。两个根的情况也比较多见。近远中邻面根面均可看到发育沟裂。横断面为卵圆形或鼓形。远中的凹陷要比近中的深。平均牙体长度为22.5mm,平均牙冠长度为8.5mm,牙根长度为14mm。

牙根数量和形态:常为单根,约有1.8%为融合根。双根的比例种族差异很大。3根的情况很罕见但是也有报道。

根管系统:有学者建议下颌前磨牙的根管治疗是最困难的。下颌第一前磨牙的根管治疗失败率最高,达11.45%。原因可能是根管系统的变异太大,难以进入第二根管。进入颊根是有直线通路的,但是进入舌根会有一个较大的角度,可能导致根管遗漏。约27.8%的下颌第一和第二前磨牙有超过一个根管。另一项研究显示78.9%的情况根尖是单根管。种族差异大。

变异和异常:双生牙,牙内陷,牙外翻(dens evaginatus),两个牙根,三个牙根,一个牙根里有两个根管等。X染色体上的基因与牙根发育有关。

下颌第二磨牙

外形:通常为单根,牙根扁平或在近中表面弯曲,远中表面通常(73%)有一个平行牙长轴的弯曲。牙根横断面是卵圆形的。平均牙齿长度为22.5mm,平均牙冠长度为8mm,牙根长度为14.5mm。

牙根数量和形态:通常为单根,双根的比例很低。下颌第二磨牙的多根很少见。

根管系统:多为单根管(91.1%),当有第二个根管的时候,它通常是细的,从主根管的中1/3或根1/3分出。单根尖孔的比例为91.6%。根管或牙根分裂的比例为7%。族群和性别都有差异的。

变异和异常:牙外翻,两个根管,一个牙根里有4个根管,3个牙根里有四个根管。

下颌第一磨牙

外形:典型的有两个牙根,近中根和远中根都常常在根分叉水平约3-4mm处各自分为颊舌两根。两个牙根都是颊舌径比近远中径要宽。近中根在近中和远中都有凹陷。在接近牙根中部前向近中弯曲。近中根稍微旋转并从颊侧偏向舌侧。远中根的横截面更加圆一些。牙齿平均长度21.5mm,牙冠平均长度7.5mm,根长14mm。

根的数量和形态:常为两个牙根,一个近中根,一个远中根。这种情形约占85.2%。然而亚裔人群的双根比例为79.5%,明显低于非亚裔人群。亚裔人群的三根比例为20.2%,4根比例为0.03%。

根管系统:典型的有2个近中根管和一个远中根管,近中有2个及以上根管的比例为95.8%。近中根可以只有一个根尖孔或者有两个或更多根尖孔(约各占一半)。远中根常为单根管,但约有1/3有双根管。

变异和异常:常见的是一个牙根里有多个根管,长冠牙,C形根管。

下颌第二磨牙

外形:有两个根。常靠得很近,融合根的比例比下颌第一磨牙高。牙根的颊舌径宽于近远中径。牙根表面凹陷常出现与近中根的近远中表面和远中根近中根面。牙的平均长度为20mm,牙冠长度7mm,根长为13mm。

牙根数量和形态:2个牙根的比例约76%,牙根融合成为单根管,圆锥形根管或C形根管的比例约21.8%。第三个根管,常是远舌根,比例为2.2%。亚裔人群的比例更高。

根管系统:典型的有2个近中根管和一个远中根管。近中根有一个根管的比例为14%,比下颌第一磨牙要高(4.2%)。近中根管可以只有一个根尖孔,或者分裂为多个。但两个根管合并为一个是常见的形式。因为融合根的比例很高,C形根管很常见。在亚裔人群中融合根的比例更高。

变异和异常:C形根很常见,其最早在1979年被定义。它是近中根和远中根在颊侧或者舌侧融合导致的。分为三类:第Ⅰ 类是从髓室到根尖都连续的C形根,第Ⅱ类是“半连续”的,一个根管被牙本质分割为C形的根管,第Ⅲ类是有一个C形的根管口,下面有分离成为独立的根管。最常发生C形根管的就是下颌第二磨牙。

(以上参考:John I.Ingle, Leif K.Bakland, J.Craig Baumgartner. Ingle's Endodontics.BC Decker Inc, 2008第六版.)

Ingle的书里是欧美人的资料,因为族裔之间有差别,再找一下中国人的资料。

顾永春, 皮昕. 3803个恒牙根管的解剖形态研究[J]. 临床口腔医学杂志, 2003, 19(5):276-278.

离体牙研究

上颌第一前磨牙:单根管24.74%,二合一根管26.58%,双根管37.11%,一分为二6.84%,其余情况略。

上颌第二前磨牙:单根管44.79%,二合一根管28.57%,双根管21.24%,其余略。

上颌第一磨牙近颊根:单根管33.90%,二合一根管20.90%,双根管24.96%,其余略。

上颌第二磨牙近颊根:单根管65.12%,二合一根管12.10%,双根管9.61%。

下颌中切牙:单根管91.53%,二合一根管3.95%,一分为二根管0.56%。

下颌侧切牙:单根管88.29%,二合一根管8.56%,双根管1.80%。

下颌尖牙:单根管95.93%,二合一根管2.17%,双根管0.45%。

下颌第一前磨牙:单根管82.49%,二合一根管2.33%,双根管3.11%。

下颌第二前磨牙:单根管98.24%,二合一根管0.88%,双根管0.44%。

下颌第一磨牙近中根:单根管11.27%,二合一根管13.24%,双根管66.18%。

下颌第一磨牙远中根:单根管53.92%,二合一根管8.82%,双根管23.04%。

下颌第二磨牙近中根:单根管28.57%,二合一根管18.88%,双根管24.49%。

下颌第二磨牙远中根:单根管68.37%,二合一根管12.24%,双根管1.02%。

下颌第二磨牙C形根比例:12.24%。

(从根管治疗找根管的角度——即只管根管口——来总结一下:

上颌第一前磨牙:单根管1/4,双根管2/3;

上颌第二前磨牙:单根管1/2,双根管1/2;

上颌第一磨牙MB2:约1/2。

上颌第二磨牙MB2:1/4。

下颌侧切牙双根管:1/10。

下颌第一前磨牙:单根管4/5,双根管1/20。

下颌第二前磨牙:几乎全是单根管。

下颌第一磨牙近中根:双根管2/3。

下颌第一磨牙远中根:单根管约1/2,双根管约1/4。

下颌第二磨牙近中根:单根管约1/4,双根管约1/2。

下颌第二磨牙远中根:单根管约2/3,双根管约1/8。

下颌第二磨牙C形根:约1/8。)

最后再总结一下:①上颌前磨牙一半以上是双根管;②上颌磨牙MB2比例第一磨牙近一半,第二磨牙近1/4,我在临床中做的根管可没那么高比例,一定有漏了的;③下颌侧切牙约1/10有双根管,同样有漏了的;④下颌前磨牙多单根管,但解剖形态复杂;⑤下颌第二磨牙C形根比例1/8,比例不低。

因此,上颌前磨牙,磨牙和下颌侧切牙要注意找是否有遗漏根管,下颌磨牙要注意C形根管。

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