【病例展示】——下颌前牙自体骨移植种植修复病例

发布时间:2020-11-27 17:23  | 文章分类:种植浏览次数:500  |  评论:19  | 推荐数:33
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最近完成一例种植病例,这个病例经历的周期比较长,首先对于植骨这一部分的周期就比较长,然后就是经历了疫情,然后就是因为二期患者反复取消预约导致周期延长的问题(患者认为临时牙就挺好了,所以也不着急佩戴最终的修复体)

所以一直在坚持,坚持等待,等到最终牙冠戴入后,照片整理完成才发布上来。这是一个漫长的过程,也是考验耐心的过程。


总体感觉:

从技术的角度来讲,想做好一份病例还是挺难的。没有并发症,一切愈合良好,最终得到满意的结果,在这期间每一个临床操作细节都有很大的挑战。

从病例资料收集上来讲,想完整的做好一份病例同时全部的资料收集完成就会更难了,这对医生的耐心是一个极大的考验。一定要等到最终牙冠修复完成才算结束。


言归正传,下面给大家介绍一下该病例的详细过程。


患者是一位中年女性,下颌前牙多年前因牙周炎导致松动脱落,后期在外院行隐形义齿修复,近期义齿丢失,想进行固定修复。于是来我这里咨询治疗方案。


下面是具体的照片


1、患者术前的照片,可以看出下颌其实是缺失两颗牙齿,但是缺牙间隙只能容纳一颗牙齿。原因是之前的两颗牙齿是拥挤在一起。


2、口内照片显示该区域牙槽骨吸收严重,牙槽嵴顶宽度不足,缺牙间隙冠方间隙较小,牙槽嵴顶间隙较大,所以如果将来修复的话,这个地方会有明显的三角间隙,术前需要跟患者沟通好。另外间隙不足,只能制作一颗牙冠,所以术前计划是植入一颗种植体。

邻牙因为牙周炎导致牙根暴露,种植修复后的牙冠需要模拟邻牙的形态。

当然,如果是牙周医生,是否可以选择根面覆盖术?我对牙周不是很擅长,所以就不考虑该方面的治疗,而更倾向于选择修复的方式。


3、口内照片显示牙槽嵴定宽度明显不足,唇侧凹陷明显。


4、拍摄CBCT,X光显示牙槽嵴顶呈韧状,嵴顶处宽度明显不足,从牙槽嵴顶向下约5mm处测量骨宽度,数值显示3.67mm。从牙槽嵴顶至下方5mm处,这段牙槽骨以致密的骨皮质为主。但是牙槽嵴基底部骨宽度良好,且松质骨良好。

从以上信息,我们需要思考的问题有:

1)患者的牙槽骨高度尚可,存在着骨宽度不足的问题。如果需要增加骨的宽度,我们可以采用何种方式?

2)不同骨增量的术式它们之间的优缺点有哪些?

3)针对此病例,我们选择哪一种骨增量的方式效果最佳?风险最小?成功率最高?美学效果最好?

以上三个问题同样也是在我做治疗计划的时候需要思考的问题。


5、进行骨增量手术,我的选择是采用块状自体骨移植,联合GBR进行骨增量。

依据有几点:

1)自体骨因含有骨源性,骨诱导性,骨引导性,所以被称为是骨增量的“金标准”。具有可靠的成骨效果。

2)自体骨移植不会降低牙槽骨的高度。

3)自体骨移植愈合后,在种植一期手术的时候,无论是在种植窝预备,还是种植体植入的过程中,相比单纯的GBR术,种植钻或植体均不容易向唇侧打滑导致偏移。如果单纯采用GBR技术,在种植窝洞预备的过程中,钻针可能会因为触及到植骨区下方的原有皮质骨而导致钻针向骨质较软的一侧(GBR移植区),即唇侧滑动。其结果可能导致种植窝的位置偏移,同时也可能导致新形成的骨块散开或脱落。这种结果往往是非常糟糕的,也很难补救。

4)该病例不适合做骨劈开,骨劈开会降低牙槽嵴的高度。本身患者的牙槽骨高度因为牙周炎,牙槽骨的吸收而降低,如果在手术中进一步的损失牙槽骨的高度,那么将来的修复以及后期的卫生维护都会变的非常困难。

5)不建议使用GBR技术的原因除了上面的第三点提到的钻针偏移问题以外,还有一个我认为也是非常重要的原因就是该处牙槽嵴顶5mm范围内皮质骨较多,在这种皮质骨上方堆积骨粉,往往成骨效果都不好。原因可能是因为该部位的血供较差有关。另一方面,从骨粉的稳定性上来看,除非采用钛网来支撑,否则骨粉堆积在斜坡状的牙槽嵴侧面,很容易导致骨粉向下方滑动,这种结果也会导致牙槽嵴顶部的宽度方向上成骨效果不良,牙槽嵴顶的宽度增加变得非常困难。

当然,还有其他的可能性,比如采用厄本的“香肠技术”,或者将牙槽嵴侧面做成一个台阶,然后进行GBR,或者干脆唇侧去除皮质骨等等。但是这些对我来说没有十足的把握,该病例也不敢轻易采用自己不善的术式。所以最终还是选择自体骨移植。

当然自体骨移植也有不足的地方,很多人担心的问题就是术后反应比较大。

对于这个问题,我的理解是,在万不得已的时候需要自体骨移植,就需要术前进行充分的沟通,比如术后会肿胀到什么程度,有什么影响等等,需要患者提前预知。另外术后可以给予低塞米松控制肿胀。


6、牙槽嵴顶切口,两侧做垂直切口,翻开全厚瓣暴露牙槽骨


7、超声骨刀切取块骨


8、取出块骨

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9、受区制备血井


10、将块骨固定在受区的上方。


11、联合GBR植骨术,植入BIO-OSS骨粉。


12、覆盖生物膜

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13、缝合完成植骨手术。


14、术后CBCT显示牙槽骨明显增宽。


15、术后一周复诊拆线。可见牙槽骨明显增宽。



16、术后采用马里兰桥过渡义齿修复

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17、术后四个月复诊行种植一期手术。

关于自体骨移植后多久行种植一期手术,这个时间问题,很多人有不同的答案。查阅相关教材和文献,一般认为4~9个月,但通常都不会建议等待太久。我个人认为该病例4个月足够了,再多的时间自体骨会有更多的吸收。从后面的一期手术取出骨钉的照片中也可以证实这一点。

另外,关于植体骨吸收的程度,其实跟移植的骨块有很大关系,供区的位置,取出骨块的质量,皮质骨和松质骨的比例等等有关。


一期手术,牙槽嵴顶切开翻瓣。


18、暴露植骨区域,照片上可以看出移植的自体骨块与牙槽骨融合在一起,但是左侧近邻牙区可见部分骨吸收导致的缺损。

分析原因可能与软组织的长入有关,或者邻牙的牙周情况有关。

固定块骨的骨钉高于骨面,显示自体骨存在着骨吸收。


19、取出固定钉。


20、植入ASTRA 3.0*9mm种植体。

6副本.jpg


21、在左侧骨缺损处去除肉芽组织,再次行GBR术。


22、关闭缝合创口。


23、术后CBCT显示种植体植入的位置。


24、术后三个月,局麻下微创暴露种植体,安放修复基台,口内制作临时冠。

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25、临时冠戴入后的面部照片

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26、最终修复体完成,选用的是ASTRA原厂钛基台,氧化锆全瓷冠。

不足之处还是关于邻牙黑三角间隙的问题。


27、牙冠戴入后的CBCT。

注意:冠根比例问题。

从这张X光片上我们也可以倒推思考,如果当初选择骨劈开,或者GBR植骨术,是否有信心能够保留牙槽骨原有的高度不变?如果该术式最终会导致牙槽骨高度的进一步丧失,那么未来的修复体的冠根比例将进一步加大,这对种植体的长期稳定存在着隐患。

自体骨移植可以很好的保存牙槽骨的高度,甚至有可能还会增加牙槽骨的高度。比如选择“L“型的块状骨进行牙槽骨的塑形,从而增加牙槽骨的高度和宽度。

当然后期的减涨缝合,创口的关闭对于医生是一种很高的技术要求。


28、最终完成后的口外面部照片,因为是下颌种植修复,所以不存在笑线的问题,因此黑三角的问题并没有对美观造成影响。

患者对最终的修复效果还是很满意的。

当然良好的种植修复体离不开后期的维护,那么我们团队还会在后期的回访、复诊中进一步完成口腔的维护工作。

26.jpg


回顾整个病例,其中有几点值得探讨:

1、关于植骨的术式选择问题

2、关于软组织的处理,角化牙龈的移植问题

3、关于牙周再生,黑三角间隙关闭的问题

4、冠根比例的问题

5、牙槽骨高度增加的问题

6、一期植骨后,邻牙出现骨缺损的问题

7、种植体直径的选择问题


针对这些问题,我们可以进行进一步的思考或者讨论。虽然我们预计最佳方案并不一定会被患者接受,就患者本人可能会有自己的选择(经济支出,治疗周期,痛苦程度),但是努力思考是医生提高技术的最基本方法。只有对病例的不断思考,才会在未来的工作中为患者提供更好的技术和服务。


感谢您的阅读

不足之处,敬请斧正。


上海瑞尔齿科——瑞云门诊部

上海牙医张文鑫

微信:zwxdentist  (请备注:kq88)






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