【病例展示】——上颌前牙即刻种植病例

发布时间:2021-01-29 07:21  | 文章分类:种植浏览次数:500  |  评论:  | 推荐数:30
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今天跟大家分享一个很有趣的病例——多颗前牙种植病例。

之所以有趣是因为这几颗牙齿不是同时进行种植,而是陆陆续续完成的,其中有即刻种植,也有延期种植。


我们来看一下病例的发展过程。



患者是一位男性,经朋友介绍来到我这边咨询种植牙,患者本人常住兰州,偶尔会来上海出差,所以就想利用出差的机会把上颌门牙修复一下。

患者的21缺失多年,同时伴有牙周炎。术前CBCT检查显示牙槽骨唇侧有吸收,整体看牙槽骨的宽度尚可。软组织也良好,所以决定进行种植一期手术,同时进行GBR术增加牙槽骨的宽度。


1、患者初诊时术前的照片

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2、患者初诊时的全景片

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全景片上显示患者的11牙齿存在明显的根尖炎症,21缺失,23远中大面积树脂充填体边缘有继发龋坏,且之前做过根管治疗,根尖没有明显炎症。患者24号牙齿根尖有低密度影像,提示牙髓坏死伴根尖炎。


为了检查21牙槽骨的宽度,我们给患者进一步拍摄了CBCT,下面是患者21号牙齿部位的CBCT。

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CBCT显示21靠近牙槽嵴顶的部位唇侧牙槽骨有吸收,但是可用骨高度良好。计划种植同期进行GBR术增加唇侧牙槽嵴顶骨的宽度。

CBCT上除了显示21部位的牙槽骨情况以外,同时我们也再次证实患者的11牙齿根尖存在低密度透射影像,且根尖部位因炎症导致唇侧部分骨板缺失。提示患者11牙齿牙髓坏死伴根尖炎。需要对11牙齿进行根管治疗。

下图显示患者11牙齿的CT影像

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术前治疗计划跟患者进行了详细沟通,除了需要进行21牙齿的种植以外,其余的牙齿建议也进行治疗。

其中包括11号牙齿的根管治疗和冠修复,23号牙齿的纤维桩、全瓷冠修复,以及24号牙齿进行根管治疗,牙冠修复。

还有全口的牙周治疗。


但是患者一直比较介意费用,患者就诊的主诉是21号牙齿缺失,希望能够种植修复,但是实际治疗方案发现需要治疗很多牙齿,这些牙齿治疗费用远远超过了患者的预期,所以最后患者表示其余的牙齿暂时不考虑。


但是介于21号牙齿需要进行种植及GBR术,所以术前牙周治疗是必须要做的。另外为了防止11的根尖炎对种植愈合的影响,所以11号牙齿的根管治疗也是必须要做的。经过沟通,患者最终接受了全口的牙周治疗和11的根管治疗。

但是11根管治疗后的牙冠修复,因为价格的问题,患者暂时不考虑。


于是开始进行治疗。


3、因为患者本人不住在上海,所以当天希望能够即刻进行种植手术,所以我们在手术治疗之前进行了洁牙和常规的龈下刮治。

然后进行了21的种植一期手术,同时在唇侧进行了GBR术。

种植体的愈合方式选择的是埋入式。

因为是一个常规的手术,所以具体的手术过程照片就不展示了,重点说一下创口的愈合情况。

我们先看一下当时手术结束后缝合的照片。

因为是延期手术,所以软组织的质和量都是可以的,这对于骨增量后的软组织关闭是非常有利的。


4、一周后复诊拆线,发现手术区域位于牙槽嵴的部位有创口裂开,同时有少量的膜暴露。需要对暴露的创口进行清洗和上药。等待软组织的自行愈合。


分析创口暴露的原因,通常导致创口裂开的原因有几点:

1)、未得到很好控制的牙周炎,引起创口感染。

2)、减涨不到位

3)、创口组织瓣没有良好对位,可能出现叠在一起的情况。

4)、患者不良习惯

5)、外科手术操作、切口设计、缝合操作以及缝合材料的选择不当。

6)、患者的口腔卫生维护


常规的处理的办法:

1)、嘱患者保持好口腔卫生,每天坚持使用漱口水。

2)、去除不良习惯,禁止吸烟。

3)、定期复查帮助清洗创口,必要时及早去除缝合线,等待创口的愈合。


另外补充一下患者的11号牙齿后续也完成了根管治疗,根管治疗的具体过程不是本文章中的重点,暂且不提。


5、下面的照片是种植术后的CBCT

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6、三个月后复查的根尖片

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7、患者三个月后复诊进行二期修复。选择的是原厂钛基台,威兰德氧化锆全瓷冠。

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8、术后完成照片。


9、最终完成后的X光片

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从完成后的照片来看

1、考虑患者11牙齿变色,后期需要进行牙冠修复,所以比色的时候参考的是22牙齿的颜色,结果导致11和21的牙齿颜色不一致,反差比较大。

2、因为牙周炎的原因必然导致11和21牙龈乳头退缩,不可避免的形成黑三角。

3、因为患者不是居住在上海本地,所以从二期暴露种植体到最后的牙冠戴入,中间缺少临时冠牙龈塑形的过程,等待牙龈愈合的时间过短,所以修复完成后还能看到牙龈二期切口部位比较明显。


但是患者当天佩戴完成后还是很满意的。

其实在种植取模的时候,我们建议患者的11号牙齿一起进行修复,但是患者还是坚持不去处理。所以我们就只能完成21的牙冠修复,比色的时候选择牙齿颜色稍白一些,也是为了后期如果患者有一天打算进行11修复的话,可以把门牙的颜色调整一致。


本来以为这个病例就结束了,结果后面接连发生了很多意外,也导致了这个病例由单颗种植修复,变成了多颗种植修复。

对患者来说有些出乎意料,但对医生来说也是意料之中。


我们接着看下面发生的事情。


患者牙冠戴入后不到一周,患者在兰州给我打电话说牙的种植牙冠坏了,牙冠的一个角缺损了,很难看。

我当时听到这个消息还有点不相信,这么短的时间内不应该出现牙冠损坏,但是患者的语气是很坚定的。

因为患者本人不用微信,所以也没有办法发照片给我,所以我只能自己幻想患者牙齿可能发生的问题。

同时我在电话里也表示,如果有机会来上海我会给他免费重新制作,对于牙齿的缺损导致影响美观,实在是非常抱歉。


大概经过了半年多的时间,患者又给我打电话了,电话里说他左侧的上面牙齿断掉了,本来上次我建议牙做一个牙套,但是当时因为觉得贵,所以没有做。但是后来不小心吃东西的时候把牙齿咬断掉了,没有办法问我可不可以再做个牙套修复上去,另外患者还描述断掉的牙齿旁边的一颗大牙有点疼痛。

估计看到这的读者可能会明白到底发生了什么事情了吧?

在我第一次给患者做治疗方案的时候,我提到了患者的23牙齿是做过根管治疗的,且伴有继发龋坏,当时建议患者进行纤维桩和牙冠的修复,但是患者后来没有接受治疗。同时24牙齿根尖有炎症,需要进行根管治疗,然后牙冠修复,患者也没有接受治疗。

现在的结果我估计可能是23牙齿折断,24牙齿出现了不适的症状。


于是患者又从兰州做飞机来到了上海。


患者来到门诊后口内检查,果然和我猜测的一致,但是因为23牙冠折断面位于龈下,且去腐质的过程中发现该牙根腐烂比较严重,如果继续磨下去断面将位于龈下方更深的部位,后期修复困难。如果考虑长远性,需要对牙根进行冠延长或正畸牙根牵引。但患者本人不在上海居住,所以这两个治疗方案都不能接受,同时牙齿缺失给患者美观带来影响,患者希望能即刻恢复缺失的牙齿,所以最后经过双方沟通还是考虑进行即刻拔除即刻种植。

另外为了防止24号牙齿出现折断,这次建议患者对24牙齿进行根管治疗,同时进行纤维桩和牙冠修复。

这次患者接受了我的意见。


我们看看患者第二次治疗的照片。

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从这张照片上可以看出23牙齿断面位于龈下,慢速球钻去腐的过程中发现该牙根质地较软,腐质难以去净。

24号牙齿进行了根管治疗、纤维桩树脂核修复,同时也进行了初步的牙体预备。

剩下的工作就是对23牙齿进行即刻拔除,即刻种植,即刻修复。


具体拔牙和备洞的过程就不一一展示了。

先看一张手术中的照片

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重点说明以下几个问题:

1、对于尖牙的即刻拔除即刻种植病例,因为尖牙的牙根较长,所以需要使用较长的种植体,否则容易导致种植体植入过深。

2、越长的种植体,对医生备洞的角度要求越高,控制好植入的角度,防止侧穿。

3、即刻种植需要种植体拥有很好的初期稳定性,而初期稳定性的获得需要靠种植体根尖部位的螺纹旋入牙槽骨内,所以自攻性强的植体有一定的优势。

4、种植体与牙槽窝之间的间隙需要填塞骨移植材料。


患者术后的CBCT

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下面是患者23术后即刻修复的照片。

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大家要注意,之前患者曾在电话里提及21种植牙冠缺损的情况,从下面这张照片可以看到21种植冠的远中切角确实出现的损坏。

但是因为患者第二天就要离开上海,重新更换也来不及,所以患者表示暂时不处理,下次来上海的时候再重新制作。所以21的牙冠也就暂时继续使用。


术后三个月,患者再次乘坐飞机来到上海。

下面是术后三个月复诊时的根尖片,X光片显示种植体愈合良好。

23牙齿进行种植二期取模和牙冠制作。

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23号牙齿最终完成后的根尖片,同时24号牙齿的最终牙冠的修复也完成了。

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虽然23、24牙齿已经治疗完成,但是我们之前提到的21种植冠破损的事情还没有解决,所以建议患者此次重新取模,同时对11牙冠变色的问题也进行冠修复,这样可以保持两个牙冠的颜色一致。但是患者仍然来去匆忙,实在没时间,所以21号牙冠重新制作这件事就再次搁浅了。患者决定以后有空档的时候再来上海制作21牙冠。


就这样这个病例到告一段落了。


但是没想到后面又有新的事情发生了。

过了几个月患者从兰州打电话给我,电话里说他的另一颗门牙也折断了,不是之前种植的那个牙冠,是旁边的一个断了。希望来上海进行处理。

大家可以猜测发生了什么问题了吧?

没错,患者的11号牙齿出现了折断。

这次患者也知道该怎么办了,所以电话里面直接预约的就是拔掉种植。


患者第二天乘坐飞机再次来到上海,第三天准时来到我的门诊。


下面给大家展示一下牙齿折断的口内照片。

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注意之前提到的21种植牙冠切角破损的问题,在这张照片中可以明显的看出来。

另外23,24的最终牙冠修复可以间接展示出来。


经过前几次的治疗,患者对种植牙有了很大的了解,因为前几次的种植手术都很顺利,整个手术的过程没有任何疼痛和不适,而且术后就有牙齿可以佩戴,所以这次患者强烈要求拔除再次进行种植牙修复。


事后也确实证实患者的选择是对的。具体原因我们在后面给大家揭晓。


具体的手术过程跟之前一样,微创拔牙,偏腭侧备洞,植入种植体,跳跃间隙内填塞骨材料,制作临时冠修复。完成一期手术。


1、微创拔除牙根

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2、植入种植体,植入骨移植材料

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3、术后即刻修复,调整咬合,避开咬合接触。

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4、术前X光片

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5、术后X光片

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6、术后三个月,患者再次来到上海进行种植二期修复。

最终完成后的口内照片。

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7、最终完成后的面部照片

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8、最终术后的CBCT

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到此,该病例全部完成,希望后续不会再有故事发生。


总结:

1、这个病例经历的时间比较长,因为患者一开始就没有对全部的治疗方案进行整体规划,所以导致后续接连不断的故事发生。这也导致在整个治疗过程中病例资料的收集上也存在着不足。

2、因为很多问题都是属于突发事件,从种植临床操作角度来讲,即刻种植,即刻修复需要占用很长的临床时间,而我本人平时工作都很忙,临近预约几乎没有时间能够安排。所以后期的治疗我基本都是用加班的时间来给患者治疗的。所以最好避免类似事情。

2、从治疗费用角度来分析,最开始我给患者的治疗计划里面只有一颗牙齿需要进行种植,除此之外还有两颗牙齿的根管治疗,三颗牙齿的牙冠修复,以及牙周治疗。当时患者因为时间和费用的原因并没有接受我给出的治疗方案。但是最后因为接二连三出现牙齿的折断,最终变成了三颗牙齿的种植,一颗牙齿的根管治疗,一颗牙齿的牙冠修复。整体费用比之前高出很多。另外从兰州来上海,路途遥远,来回路费也不少。总的算下来确实在费用这一块最终投入了更多,确实很不划算。

3、之前文章中提到了患者最后希望还是选择更为结实耐用的种植牙修复,原因在这里跟大家揭晓,这名患者是从事水产生意,我猜测牙齿的折断跟吃海鲜用力过度有关系。当然这只是我个人的猜测,但是还是建议大家小心使用自己的牙齿,保护好自己的牙齿。

4、该病例除21为延期种植以外,11和23都是即刻拔除即刻种植病例,患者因为身处外地,牙齿折断后都是通过电话联系,所以没有办法确定牙齿的具体情况,所以也只能通过之前第一次就诊时候拍摄的CBCT来大致评估是否可以进行即刻种植。患者因为是从外地坐飞机过来,当天就需要进行种植手术,所以术前的沟通就变得非常重要了,万一患者来门诊检查发现不适合即刻种植,那么还需要有第二套备选方案,所以这个也需要进行术前沟通。避免患者白跑一趟。

5、患者因为是从外地赶过来,所以没有办法提前准备好种植手术3D导板,所以也只能采取自由手操作,这样就对医生手术技术的要求比较高,不能侧穿,还要获得很好的初期稳定性,如果初期稳定性差不能即刻修复,那么也是很麻烦的。所以手术要小心谨慎,仔细操作。

6、关于最终牙龈位置还是向根方发生了移动,这个问题如果展开叙述可能需要很大的篇幅,这里不过多讲解。后期我会专门写一篇文章来讲述这一部分的内容。牙龈退缩的相关因素以及采用何种方式可以最大限度减少牙龈的退缩。



最后感谢大家的阅读

上海瑞尔齿科

上海瑞云口腔门诊部

上海牙医张文鑫

微信:zwxdentist    (备注:KQ88)



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