患者，男性，37岁，商人，2022年3月23日来我院就诊。

初诊

主诉：左下后牙咬物疼痛2月

现病史：左下后牙要硬物时感觉疼痛，反复多次出现，喝冷热水时无感觉，夜间无疼痛加重现象，牙龈处感觉长了东西，触碰时不适感。无全身发热的现象，无脸部肿胀的现象。今日来我院就诊，要求我院医生进行诊治。

既往史：曾进行牙齿补牙治疗（具体不详）

检查：36牙合面见不良充填体，松动II°，牙龈处见0.5*0.5瘘道，探痛（-）叩痛（+）牙体松动无，温度刺激（冷热诊）同对照牙无反应，扪诊（-），牙周检查：探诊出血I°，牙龈轻度红肿，其余未见异常。

辅助检查：X-Ray示充填体与牙体组织间低密度影像，根分叉处见低密度影像，远中根尖见低密度影像

诊断：36慢性根尖周炎

鉴别诊断：36牙体缺损   36牙龈乳头炎

治疗计划：36RCT术，后行局部牙周治疗及冠修复术

处理：1.告知患者病情，知情同意，签订根管治疗知情同意术、牙周治疗知情同意术、冠修复知情同意术

2.查血常规、凝血常规、血小板、传染病等未见异常

3.行36常规开髓术，去除原充填材料，去净腐质，更换车针行开髓术，未见脓血溢出，行常规根管预备术，VDW根管预备后测量工作长度，记录，并影像辅助检查。

4.根管内置氢氧化钙根管消毒材料，并暂封

5.常规处理

医嘱：常规根管治疗术后医嘱，告知一周后我院复诊，不适随诊。

二次复诊

主诉：牙齿未感觉疼痛

检查：36见暂封材料存，牙龈处仍见瘘道，扪诊无脓液溢出，叩痛（-），探痛（-）松动无，温度刺激无反应，其余未见异常

影像检查：PA示根尖低密度影像

处理：因考虑诊间换药的风险性，及本次治疗尚未放置橡皮障系统，故行根管充填术，树脂充填术。

1. 告知患者目前病情及施行的治疗方案，患者表示同意

2. 行超声根管荡洗，再次核对工作长度，AH-PLUS 04#25牙胶尖冷充填术，影像辅助检查根管充填结果，后行玻璃离子水门汀垫底，3M树脂牙合面充填术，外形雕刻，恢复解剖形态，咬合关系检查，抛光术。

3. 常规处理

医嘱：避免硬物拒绝，随时观察患牙情况，必要时我院随时复诊。若无出现异常，2周后我院行冠修复术。

影像及图片资料采集

因患者36颊侧牙龈处瘘道未完全消除，故本病历继续追踪中。

希望可以得到各位老师对于本病历的批评指正

谢谢

2022年3月30日

医生介绍

王治瑞，中共党员，毕业于长沙医学院，口腔医学学士，2016年参加工作，原西宁市第一人民医院医师，曾参加口腔医学专业课题研究7次，发表学术论文8篇，目前就职于西宁摩尔口腔医院，2017年至2019年连续获得医院的“先进工作者”荣誉称号。现担任儿童口腔医学中心负责人，摩尔专业讲师。擅长：儿童常见病、多发病、疑难病的诊治工作，擅长儿童颜面管理工作、擅长儿童早期错颌畸形干预工作、擅长成人常见病、多发病、疑难病的诊治工作等。