【病例展示】——慢性根尖炎+瘘管

发布时间:2013-10-29 19:40  |  文章分类:内科浏览次数:40254  |  评论:48  | 推荐数:25
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这个病例挺有意思,拿出来跟大家分享一下。


 患者男性,自诉两年来前牙区牙龈处有一小包,时小时大。曾多次就诊于各大医院,但一直不见好转。

我们先看一下初诊时的照片吧。




瘘管位于22、23之间。患者看过很多医生,最近一次是去上海X院牙体牙髓科就诊,术前医生为患者拍摄了X光片,患者洗成照片连同病历一并拿给我看,

患者的X光照片,我用相机翻排下来。

下面是患者自带的照片。



从第一张全景片上来看,22根管治疗根充不到位,上海X院牙体牙髓科医生初步判定根尖感染来源于22。

于是,漏道内插入牙胶尖拍摄X光片如下:



奇怪的是牙胶尖的方向并没有导向22的根尖,而是导向23的牙根的近中1/3处。

最终医生还是判定为22根尖炎导致的瘘管形成,于是对22进行根管再治疗 。 

治疗的X光片如下:
根管内封入VITAPEX 一个月时拍摄的X光片



一个月后根充


X光片显示根充良好。

但是22治疗后,前牙区瘘管仍然存在,并没有因此而消失,患者于是四处求医打探,并且查阅很多专业书籍。


患者第一次来我这里,我检查了一下,按压瘘管口有液体流出,略清澈粘稠,叩诊21、22、23、24、均无不适,且无松动。(这里就不是很好判断了,因为临床上检查不出任何不适的症状)

建议患者拍摄X光片诊断一下,患者有些顾虑,主要是之前为了这个瘘管没少拍片子,每到一家门诊,医生都建议拍片子,所以患者本人不愿意再拍摄片子了。期间患者还问及门诊有没有牙髓电活力测试仪,可惜我这里没有这台仪器。患者顾虑重重。

经过临床检查后,我个人倾向于24的根尖炎导致瘘管形成。建议患者对24牙齿进行根管再治疗。患者对我给出的意见表示怀疑。当天说回去考虑一下。

我能感觉到患者第一次来我这里对我并不是很信任。

一周后,患者再次复诊,说愿意在我这里尝试治疗,在此期间,患者又去过3家医院,医生给出的治疗方案也都不一样。

有医院建议患者观察
有医院建议手术翻开牙龈探查瘘管
有医院建议21进行根管治疗,如果瘘管没有好转,再对23进行根管治疗,如果没有好转就逐一挨个牙齿根管治疗下去,直到找到患牙为止。

而这些方案,患者都不能接受。患者开始怀疑自己身体其他方便的病变,第二次复诊时患者明显感觉焦虑很多。所以患者才决定抱着试一试的态度来我这里就诊。

患者第二次就诊的时候,我还是坚持自己的观点,高度怀疑24牙齿根尖炎导致的瘘管形成,但是患者去别的医院咨询过其他的医生,患者也向该医生提及过是不是24引发的炎症,但是很多医生都否认了这个可能性,主要是认为假如是24导致的根尖炎,那么瘘管形成的位置应该是23与24之间牙龈处,或者24与25之间的牙龈处,而不是在22和23之间。也就是说瘘管不可能跨越过23号牙齿在22和23之间形成。这个瘘管的走行路程实在是太遥远了。

但是经过多次沟通患者还是接受了我的建议,对24进行根管再治疗,但是我能感觉到患者仍然抱着试试看的态度接受的。

而这一次我也争取到了为患者拍摄X光片的权利。

瘘管口处插入牙胶尖拍摄X光片,果然瘘管导向的是24号牙齿。

X光片如下



24号牙齿,患者因为经济原因,想暂时保留牙冠,日后酌情再冠修复。我尊重了患者的选择,暂时帮他保留牙冠,选择在牙冠上开孔行根管治疗。

去除牙胶尖,跟扩,双根管,颊根可以通开,但腭根不通。封入VITAPEX观察一周,一周后患者复诊,患者本人自己也能感觉到瘘管明显变小。因此患者增加了对我的信任,和对治疗有了信心。

下面这张照片是患者一周后复诊的照片。



封入VITAPEX两周以后,患者再次复诊,主诉说期间有过一日牙齿疼痛。

拍摄照片对比颊侧脓包(如下图),脓包质地变硬,按压无液体溢出。但大小未见明显好转。



通常来讲如果是慢性根尖炎导致的牙齿漏道形成,根管预备、冲洗、封入氢氧化钙2周后,瘘管都会有明显的好转。但这个患者症状没有得到明显的改变,此时我开始怀疑牙根折裂。这次我再次和患者沟通建议把冠拆掉。患者对拆冠还是有些顾虑(主要是费用问题),但是跟患者详细解释后,最终患者接受拆冠。


把冠拆掉检查牙齿,发现最终的问题所在——牙齿纵折。拍摄照片,从照片上可以清晰看到牙齿的纵折线。用镊子摇动牙冠,可见腭侧牙冠松动,初步估计纵折应该到达根1/3处。回头再次检查X光片,仍然看不出明显的根折线。

最终和患者沟通建议拔除患牙。患者表示同意。

拔牙的照片没有拍摄,这个牙齿不是太好拔除,牙根疏脆,跟周围骨壁粘连严重。因为拔牙不是本文的重点,所以在这里不过多陈述。


下面这张照片是,拆除冠后的照片,可以看到近远中方向上的根纵折线。


下面两张是放大后的照片,其中有一张是我标注了折裂线,大家对比一下可以更清晰的看到。



至此该病例可以说接近了尾声,本打算就此结束此病例报告。但是我想最终还应该等到颊侧瘘管消失后作为最终的结束吧。我会继续跟踪这份病例,直到最终瘘管消除,患者康复为止。


因为本人资历浅,技术未精,因此对于此病例我个人做了一个简单的总结:


1、和患者沟通很重要,要有耐心,逐步解除患者的顾虑,慢慢赢得患者的信任。

2、根尖炎可以跨越相邻牙位在颊侧形成瘘管,尽管漏道走形看似很遥远。局麻下插入牙胶尖确定患牙是非常必要的诊断方法。

3、当根管经过预备,冲洗,封药两个星期后,仍未见明显好转时,应考虑根折的可能性,但往往纵折在X光片上显示不明显,容易被误诊。


感谢大家对我的关注。   

2014年5月21日

时隔6个月了,患者拔完牙后离开上海去了外地,很遗憾根尖瘘道完全愈合的照片没有拍摄到,这个病例显得不完整,自己也感觉有点遗憾。之前有很多网友问及我这个病例最后根尖瘘道是否愈合了,我的回答是肯定的,我相信很多网友也会相信治疗的效果是愈合,但是没有照片就没有证据,口说无凭,难以让人信服。于是后来我对患者进行了电话回访跟踪,患者也答应我一回到上海就马上过来复诊检查。果然我等到了。患者今天来复诊了,我果断的拍摄了愈合后的照片,让自己没有留下遗憾!同时给出了患者日后修复方案,患者因为工作比较忙,所以种植手术可能要等一等了。不过没关系,我觉得只要自己还够坚持,就会有开花结果的那一天。

附上本病例最后愈合的照片,感谢网友对我的支持和认可!



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