唐红柳 畅所欲言

年轻不是我们的错,错的是我们年轻时不努力。

复合树脂修复临床常见问题分析

发布时间:2014-12-06 11:17  |  文章分类:修复浏览次数:0  |  评论:149
关键字:树脂 常见问题  

 

喜欢树脂并又是初接触树脂的你,希望这文章能帮到你,一起学习,由于个人能力有限,有不妥的地方,请各大师斧正与补充!


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一、复合树脂修复之“白线”





在我们口腔科给病人行牙齿树脂修复时,让我们头疼的一个问题就是,树脂与牙体颜色匹配很好,牙体恢复形态、塑形也很好,偏偏在抛光时(或后)发现树脂与牙体接触边缘出现一“白线”。白线的出现可引起继发龋、修复基牙敏感(活髓牙)、修复体脱落、色素沉着……

 按着以下的操作,在一定程度是可以预防白线的出现:

1、备洞前,进行患牙以及前后邻牙的各个牙体轴面的清洁,初步去除污垢,从而隔离污染。(洁牙机、粗抛刷)


粗抛刷:




2、备洞时,洞边缘的无基釉或薄壁弱尖没有有效的去除。可以在备完洞后,沿着洞缘然后用红标或者黄标车针沿着洞沿进行抛光。(红标车针可以选择火焰状的FO-30F或者FO-22FEX21F,再到对应的黄标车针,有条件的可再加硅胶抛光杯、或抛光擦进行洞缘抛光)


kerr抛光 :




3、在涂粘结剂时,或许边缘处的粘结剂残留过多。在动态涂粘结剂后,可以用小海棉轻轻擦除多余的粘结剂,再用气枪温和微吹。


粘结棒:




4、“C因素”问题,充填C因素高。即粘结面积/非粘结面积比值高的窝洞时,使用分层充填和分布固化方式可有效减少聚合收缩应力,所以我们操作中应尽量减少树脂粘结面积,建议使用“分尖堆塑修复术”,保证堆塑的每层树脂厚度不超过2mm,并且每次堆塑时接触的牙面数达到最小,避免大块树脂、大接触面积的充填。

5、光固化照射问题,建议避免使用“快速模式”,即一直强光照射,建议使用“渐进模式”,减少“C因素”而引起的树脂聚合收缩因素。同时建议光固化导光头与复合树脂的距离在3mm以内时固化,照射距离远时需延长照射时间。


ker光固化机:





6、在堆塑洞缘树脂时,树脂没有被压实紧贴牙体,树脂与牙体间残有微渗漏,所以堆塑洞缘树脂时,充填器需轻轻侧压树脂(可用貂毛笔或干净的粘结剂棒轻扫树脂。)


貂毛笔:






左边的是日进貂毛笔,右边是技工上釉笔,如果您不上高大上,可用技工的,个人觉得相差不多,但价格远低日进。


7、后牙(或咬合面),树脂堆塑过多,导致调合时去除过多的树脂。建议在后牙(或咬合面)行树脂修复前要分析咬合形态及与对合的关系,可避免出现以上问题。

8、抛光问题。按着一定抛光顺序进行抛光,顺着修复体到牙体的方向进行抛光。按厂家抛光系统的要求进行抛光。


kerr抛光 3m抛光碟




kerr黄金刷:




如出现了白线,可以选择BR-40BR-46号球钻沿着白线,备一槽沟,不宜过大、过深。再用对应的流体树脂充填,固化即可。





二、复合树脂修复之“树脂沾器械带出”




我们行树脂修复过程中,有一种现象很烦,那就是在树脂充填器上的树脂在堆塑的过程,树脂不是随我们想要它紧贴在窝洞上,而是随着器械(粘着器械)带出,而我们一直在压,树脂还是随着器械而戴出。就这样的小小操作就足够引起我们烦躁。我发现有几个细节在一定方面上可以减少这一现象。

1、器械问题。一些市场上树脂充填器,大部分是主成分是普通不锈钢之类,这类充填器在一定方面上就会粘树脂。而又部分进口或稍好的国产充填器大部分都是铝合金轻巧材质,不粘连树脂,有些更好那就是采用铝钛氮(ALTiN)涂层,它能确保工作端表面光滑而坚硬,防止刮划和粘附。

2、大部分材料商在我们推荐他的树脂充填器器械时,都是说不粘器械,好塑形。真的是这样么?(同大部分同行交流这个问题时,说一样都是用好的充填器,怎么还会粘?!)只是他们忽略了,除了要好的器械问题外,还有其他因素影响。首先,是充填的窝洞必须确保是干燥,因为我们都知道树脂怕水,所以我们就必要提供相对干燥的窝洞环境,用橡皮章在一定方面上帮助了我们,对于棉花卷的隔湿,那就要注意更换棉花卷的次数了。充填器的工作端干燥那也是必须的,建议手套最好不要碰触到充填器工作端(包括粘结剂都不能碰接触到工作端),预防污染工作端,需干燥并干净。其次,是器械中的“C”因素,不宜一次堆塑太多(太大的树脂块),要考虑树脂与窝洞接触面积。再次,是器械工作端的选择,圆头加压充填器用于充填小的窝洞时,对材料进行加压,而平头加压充填器用于充填大面积缺损时,对材料进行加压,弹头形加大充填器用于充填大的窝洞时,对材料进行加压,橡果形邻接点充填器用于颌面形态修复。

3、,器械的爱护。严格按厂家的要求进行消毒,就比如黑色阳极化氧化铝表面充填器械不能和金属器械放置在一个器械盒或者消毒包中,只为了防止阳性氧化铝表面磨损。消毒前简单擦拭器械,但不能将其暴露于pH值大于8的液体中,不能与含碘的液体接触。若违反这些,将对器械的功能性大大打折扣。

还有,就是树脂材料问题,我们医生操作的轻柔性等因素。

有些同行即使使用普通的充填器,对于这个问题的出现依然可以避免,那只能说只要我们每个细节都到位,灵活使用器械,问题可能就不会出现。

对于器械,建议工作端每用一次,就紧接着进行一次酒精棉擦拭。

除了以上因素,可能还有其他方面的影响。希望各位大侠指出,不断完善。



各种充填器:









三、复合树脂修复之“敏感”

 

树脂修复,一个很头疼的问题,就是修复后的“DH”,牙本质过敏问题。特别是在我们常见修复中的门牙树脂直接修复、楔状缺损。

经常我们会听到或亲自体验过,病人要求补牙,常以牙体有少许的敏感或无明显的敏感单纯的缺损主诉来要求补牙,经过我们修复后,牙体变得更加敏感,引起紧张的医患关系。

对于活髓牙的树脂直接修复,虽说粘结剂的进步已不少,但引起敏感的并发症还是不少的。而引起牙体的敏感问题是一个综合性问题。以下以我个人的经验分析如何去预防。

1、诊断问题。要详细询问主诉牙的既往史、现病史,做出更确切的诊断,不要忽略其一,做到有所为,有所不为。比如本是中深龋中的可复性牙髓炎,需先进行安抚后再充填,不宜一次性充填。需对症下药,不要抱有侥幸的心理。

2、备洞问题。诊断已有确切,接下来备洞。尽使用新的车针,并大量手机冷切水,间歇性去腐。操作轻柔,近髓处腐质尽量使用慢机或小挖匙,尽减少备洞时温度对牙髓的刺激因素,同时对于洞边缘的无基釉或薄壁弱尖要有效的去除,预防白线和树脂的塌陷而引起微渗漏。

3、继发龋问题。腐质,没有去净,建议使用龋显式剂。这个问题应引起关注。


龋显式剂:





4、酸蚀问题。在中深龋中,在粗糙的牙釉质表面应用磷酸酸蚀剂处理,而牙本质不建议使用磷酸酸蚀剂处理,到时用第七代自酸蚀粘结剂涂擦即可。使用磷酸酸蚀剂处理牙釉质时,也要严控时间,一般建议牙釉质在15-20S左右,彻底冲洗牙齿表面,以免出现酸蚀剂残留。(在中深龋,建议使用第七代自酸蚀粘结剂)

5、粘结问题。牙釉质酸蚀后一定要是干燥后白垩象,而牙本质保持一定湿润。在这里介绍一下,如何确保牙釉质时干燥同时牙本质又有一定湿润,在经过用水枪冲洗酸蚀剂后,这时牙釉质牙本质都是湿润状态,这时用少许会吸水并是干燥的海绵放在洞低用镊子或探针抵押住海绵,然后用气枪以一定倾斜角度吹牙釉质,不要对着牙本质吹。洞低大部分水分又被海绵吸收,这时就可以确保牙釉质时干燥同时牙本质又有一定湿润。如果觉得洞底还是过湿润,可以再次更换海绵来涂擦。然后用小毛刷沾取第七代粘结剂在预备好的牙釉质和牙本质区域涂擦,一般需要动态涂擦15-20s,之后静置15S,厚度约50um。在规定的时间内,用气枪轻吹,使溶剂(水,乙醇)挥发。过多的粘结剂一定要去除,以免影响树脂固位和强度,可以可以用小海棉轻轻擦除多余的粘结剂,再用气枪温和吹,如果粘结剂材料在牙齿表面没有流动并且形成一层光滑的膜,那么代表整个操作过程是正确的,光固化20s后形成有效粘结层,窝洞表面氧仰层呈现出光泽表面。严格按粘结剂说明书进行临床操作。(在V类洞中,注意龈沟液污染术区问题)

6、充填问题,大块、大接触面积充填。在光固化粘结剂后,要用流体树脂行称洞。严格控制流体树脂的厚度,尽控制在0.5mm左右,需加厚,也只好是固化原流体树脂后在加厚。分层充填,使用分层充填和分布固化方式可有效减少聚合收缩应力,保证堆塑的每层树脂厚度不超过2mm,并且每次堆塑时接触的牙面数达到最小在一定程度上可以预防微渗漏。

7、光固化问题。光固化照射问题,个人建议避免使用“快速模式”,即一直强光照射,建议使用“渐进模式”,如果光固化机没有这个模式,可以采取照射距离,从远渐进原则就行光照,尽减少“C因素”引起的树脂聚合收缩因素。同时建议光固化导光头与复合树脂的距离在3mm以内时固化,照射距离远时需延长照射时间。建议定期检查光固化机的光敏度。(光固化机问题:光射太强,温度刺激牙髓和C因素问题,而太弱,树脂则固化不全,残留有毒成分)

8、材料问题,现基本可忽略。不同材料存在不同程度的刺激,包括粘结剂、流体树脂和充填树脂。

 

在充填后,出现敏感或咬合痛,主要是集中在树脂出现微渗漏(C因素)、继发龋(腐质未去净)、粘结涂擦程序(纳米渗漏问题)、洞趁的流体树脂过厚(控制厚度)、算式时间及冲洗时间控制。


在这,再分析一下纳米渗漏问题。树脂进入牙本质小管形成树脂突并充满管间的纤维网,形成了机械的固位,但如果树脂渗入不完全,在脱矿的牙本质出现未渗入区域则是术后敏感的主要原因,这种缺陷会导致牙本质封闭不良粘结界面的快速降解,继发龋的产生,所以涂完粘结剂后不要马上光照,要等候粘结剂的渗入,并给与微气流吹,细微的加压。而因为纳米渗漏问题出现咬合痛,必须去净原充填材料,并做预防性扩展0.1-0.3mm左右,再充填。

 




四、复合树脂修复之“后牙咬合高度的控制”

 




以下解剖,均以正常标准形态解析。

解剖,顾名思义,要解开而去剖析它。这要求,我们首先必须认识正常标准的解剖。就比如,一个16,你连这颗牙正常标准解剖是什么,你都不知道,我觉得很难去堆塑或者初步恢复它的解剖,斜脊是哪个尖与哪个尖相连?总共是几个尖,窝沟走向是怎么样?咬合接触点与侧方咬合区位置?只有这些我们必须要做到清晰,做到随便可以画出一个牙的初步大概的解剖。后牙建议,要熟悉16,14,46,44的解剖,最起码要知道它的窝沟走向、几个牙尖脊,功能尖特性。

好,正常标准解剖记住了,来个细致的解剖。自己有没有发现,当你一个牙尖一个牙尖,堆塑时,无意间,好像就堆出牙体的窝沟出来。说出了,什么问题?窝沟是我们不能忽略的问题,也是我最注重的问题,个人觉得,窝沟决定牙尖的位置,从而决定牙尖的高度之一,而不是牙尖决定窝沟。窝沟的位置如果做到修复后与修复前基本一致那就是非常完美(但有时,是需要改变有些窝沟走向,为什么要改),我们都知道,在固定修复备牙中,一个要求就是基牙预备后也尽量恢复其大致解剖,为什么?就是让它的窝沟的位置不要改变目的之一,那窝沟改变了会出现什么?可能出现高咬合,或者咬空,侧方合干扰,活髓牙修复后一段时间内患者感觉基牙少许酸痛或不适,或者部分修复体脱落(或绷瓷),严重点改变应有应力而牙齿爆裂,所以窝沟很重要,具体每个牙窝沟走向是怎么样?牙尖怎么分布?详看教科书而记住。

堆塑时,如果你觉得你牙体解剖很难控制,建议每次都是少量树脂进行堆塑。也许会有人问,这样一来你堆塑一个牙齿是多长时间?一个钟以上?我没时间,其实时间是个借口,所以每一次都是做不好,我们都知道椅旁时间是我们牙医生命线,但学习是需要时间。确实,为什么要这么长时间?为什么大师们那么快?只因我们还不熟练,所以要在过程中总结与摸索,但我们熟练后也许会快些了。

一个控制或避免后牙堆塑出现高咬合方法之一,参考边缘嵴,靠近原则(前提周边存在边缘嵴或许仅失去少许边缘嵴)。还是分尖堆塑,就比如堆一个46近颊脊,堆塑这个牙尖脊时的高度,必须参考靠近46近颊脊的边缘高度来堆塑,所堆塑的脊的高度必须比46近颊脊的边缘低,这个低,不是直线的很低,而是一个沿着顺着46近颊脊的边缘高度逐向合中下低,为什么?这个特点,可以看看标准牙模型。

来一个顺序:比如 46 I类洞。

诊断、X片忽略,清洁患牙及邻牙,对颌牙。

观察对颌牙是否存在不利因素并调改(过尖,过锐牙尖脊等)医嘱患者做正中咬合和侧方咬合并侧方观察(不放咬合纸),初步了解患者咬合关系以及患牙与对颌牙的咬合空间。

记住患者现有的窝沟大概走向及牙尖脊的高度,也可以用手机或单反或内窥镜拍下,个人推荐记忆。一边思考,这牙与所记的正常标准牙的解剖(窝沟走向及位置,牙尖数目及形态,高度规律)是否大致一致?如有偏差,差在哪?所以我们记住偏差点就可以了。所以熟悉的正常标准牙的解剖很重要,也是基础。

咬合纸,嘱患者做正中咬合和侧方咬合并记录咬合接触点与接触区,也可以用手机或单反或内窥镜拍下,个人推荐记忆。

常规去腐。备洞

酸式,粘结剂,流体衬底。然后按你之前所记住窝沟走向及位置堆塑。分尖堆塑。洞深分尖分层堆塑,堆塑最后一层树脂牙尖脊的形态高度时按你之前所记住的,如何避免或发现堆高参考就近边缘嵴高度以及你之前所观察与对颌牙的咬合关系和咬合纸所记住的咬合高点。

对于后牙合面树脂的堆塑,我们还要考虑一个问题就是,洞深度。我们在堆牙本质树脂时要充分考虑并且要留有空间给牙釉质树脂。所以堆塑时,不要一味的堆塑,对于经验不是很深厚的,建议树脂少量多次充填。在行树脂充填前,应该考虑好牙本质树脂应充填到哪个高度。这样基本能恢复到原牙的解剖的大概形态又可以控制咬合高度。

窝沟很重要,正常牙标准解剖也很重要。只有我们清楚了解这些特征我们才能恢复的更好,当然在临床上遇到的并非都是那么典型,但我们可以参考。同时我们可以参考对邻牙或对边牙位牙齿的解剖特征。在考虑仿生修复时,还要考虑患者的年龄、全口牙齿特征,饮食特点,包括磨耗度、磨光度(例如老人家)这样恢复得更好更逼真更贴合病人。个人推荐,尽量不要随意改变原牙的窝沟走向。(有时候也需要做少许窝沟改变,比如食物嵌塞引起的二类洞或需改善邻接关系,如何改?但并不是所有食物嵌塞引起的二类洞都要修改,又一大堆文字,在这不说了。)

总而言之,对于控制后牙咬合高度是个综合问题,需要我们注意每一步,每一细节。(熟悉正常解剖、观察、靠近原则)






对于前牙前牙的导板(或复板)4类洞或6类洞,个人觉得在石膏模型上恢复前牙舌侧时,应同时也取对合模型,用来分析咬合,避免在石膏模型上恢复舌侧时出现高咬合,虽然这影响不是很大,但我们临床操作时间有限,并且避免大磨除舌侧的树脂,应在模型上堆塑牙齿形态时要考虑到对颌牙的咬合关系。



在这里分享一下个人小经验,当你没有橡皮章,用棉花隔湿时,比如进行一个46充填,不仅46以及前后、颊舌侧需放棉花,也不要忘记在对颌16 17位置放块棉花哦。没试过的,试过之后你就发现为什么了。

 

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广州从化达明口腔

唐红柳

    2014年1206日星期六




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