使用含肾上腺素麻药的警示!

发布时间:2015-10-30 21:45  |  文章分类:内科浏览次数:9894  |  评论:99

                                                       使用含肾上腺素麻药的警示

   

     下面转发某QQ博客上一例利多卡因加过量肾上腺素致死病例,希望能对广大同行起到警示作用

  牙医注意:利多卡因致死病例
美牙牙 | 2015-10-24 09:30
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利多卡因是临床常用的局部麻醉药,在我院口腔中心使用已有20多年,出现过敏性休克死亡为首例发生。
1 病例资料
患者,女,58岁,因全口有较多牙齿缺失,前来我院口腔中心诊治,要求镶牙。经主诊医师诊治,诊断:牙齿多处残根。建议:拔除残根后进行修复。患者自诉既往无高血压、糖尿病、血液病、心脏病等病史,无药物过敏史,曾有拔牙史。经患者家属同意,主诊医生即行抽取2%的利多卡因(含1/5000肾上腺素)2.3ml进行口腔局部浸润麻醉,1min后患者感喉头发麻,随即不能言语,烦躁,接着口吐白沫,神志昏迷。体查:BP230/110mmHg,脉搏细弱,15s后BP0/0mmHg口唇及四肢末端发绀。马上急救,进行吸氧、注射肾上腺素、激素等处理;3min后患者出现呼吸衰竭,随即呼吸停止,心率180次/min,呈奔马律。立即给予人工心肺复苏,电除颤,上呼吸机等抢救措施;10min后吸痰吸出粉红色泡沫液体,全身皮肤出现散在瘀斑,心跳停止,瞳孔放大,经积极抢救无效,临床死亡。最后诊断:利多卡因致喉头水肿,呼吸衰竭,过敏性休克并DIC。
2 讨论
利多卡因为酰胺类中效局麻药,自1954年已在临床推广使用
[1] 其临床变态反应罕见,一般不要求皮试
[2] 利多卡因用于浸润麻醉时,起效快,药液在局部弥散范围广,我院常用于口腔浸润麻醉和门诊小手术局部麻醉。此例患者用利多卡因作口腔局部浸润麻醉后,首先出现喉头发麻,继之不能言语、口吐白沫,血压随即由230/110mmHg,下降为0/0mmHg,神志昏迷,呼吸衰竭,随即出现DIC,心跳停止。推测患者因利多卡因过敏首先引起喉头水肿导致呼吸停止,继之出现过敏性休克并DIC。在几分钟内,患者病情发展极其迅猛,考虑为Ⅰ型变态反应。临床上非常少见,合并DIC更为罕见,抢救成功率极低
[3] 局麻药尤其是酯类和酰胺类作用于人体后,能很快地和血浆蛋白结合,局麻药本身并非抗原或半抗原,但结合后的蛋白有可能变性而成抗原(变态原),据此,局麻药是有可能引起过敏反应。应引起广大药学工作者和临床医生的关注。
因此,口腔科使用利多卡因作浸润麻醉时,应提高警惕。在用药前应详细询问病史,了解患者药敏史和药物不良反应史,这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要。对有过敏体质的病人,可考虑在使用前作皮试;进行局麻时, 应严格遵守操作规程;应经常性地对口腔医务人员进行常见急症的处理培训和考核,而且口腔科应常备有必要的急救设备,防止突发事件发生。至于口腔科拔牙和门诊小手术使用局麻药可能出现的意外,是否如实告知患者及家属,以及局麻前是否签名等问题,还有待进一步探讨。

       去年也类似的报道,山东某口腔医院亦发生一例,也是一样的比例。利-肾5 000:1配比,不知出自何处?查新编药物学第17版,为增强麻效,延长麻醉时间,利-肾可配成100 000-200 000:1,文献介绍国外是100 000-300 000:1,目前使用的进口必兰和斯康杜尼,其含量均为1:100 000,只能作浸润麻醉,不能作传导麻醉。上述报道的浓度多了二三十倍,虽然结论为过敏,本人认为不排除是肾上腺素浓度过高引起心脑血管疾病恶化,理由如下:过敏性休克是从低血压开始,该患者从发生症状到量血压的数分钟间,不可能还有230/110的血压,只有心脑血管破裂才会在15s由230降到0。如果是过敏性休克,身体在低血压状况下有一个代偿期的过程,血压是在降到一定程度后进入失代偿期,最后才测不出来,十几秒过程未免太短。

        联想起上世纪90年代本地区有两个医院口腔科为老年人拔牙死亡的病例,之前口腔局麻基本上都是用2%普奴卡因肾上腺素,其肾上腺素含量为40 000:1,作传导麻醉一旦注入血管,轻则血压升高心律加快,重则发生晕厥,甚至心脑血管疾病恶化。

       近日翻阅中华口腔医学49卷第11期,北京大学口腔医学院麻醉科刘云副教授关于口腔急救讲座的文章,文中写到:“确切的局麻药过敏极其罕见的,很多自述过敏的患者常由其他原因(晕厥、过度通气或静脉内注射)或可能的代谢物(对氨基苯甲酸)或抗氧化剂(亚硫酸盐)而引起。” 下面就麻药问题提出几点看法,供同行参考。

      1. 口腔局麻药是常用药品,目前常用的国产有利多卡因和普奴卡因肾上腺素,也有用利多卡因配肾上腺素;进口的必兰和斯康杜尼。据我了解,各医疗单位使用的麻药五花八门。可能最热门应该是必兰,大多数牙浸润麻醉都可以满足去髓及备牙,但不能用于神经干阻滞(传导)麻醉,说明书未介绍原因,我想大概是肾上腺素含量过高,即使是浸润麻醉也要提高警惕,因为,其配用的针头细小,容易进入小血管及骨髓腔,如不注意回血,麻药直接进入血液,就会发生并发症,刘教授文中就介绍打必兰引起晕厥的。

      2.国产麻药价格低廉,是基层牙医的常用药,但用法不一,有单纯用利多卡因作传导麻醉的,虽然其过敏罕见,但个别患者使用有禁忌,如2、3度房室传导阻滞、癫痫大发作史、肝肾功能不全等。加肾上腺素对房室传导阻滞可以起到抵消作用,但加的量需适当,传导麻醉以15-25万:1最好,即5ml加2-3滴;浸润麻醉麻牙髓上颌用15万:1;下颌10万:1,(1-5牙位)拔牙全都用15万:1,其麻效与必兰相差无几

       3.利多卡因与普奴卡因肾上腺素配用麻醉,配用方便,浓度计算准确,笔者使用20多年未发生晕厥等其他副作用,具体用法前面课件博文里有作详细介绍,不作赘述。但要注意询问过敏史,新编药物学第17版记载:普奴卡因对过敏体质者使用前要做皮下试验。有的教科书也提到,做过敏试验有假阳性的,因此不作统一要求。

 

 下面是百度搜索的利多卡因使用注意事项。

1、对本品过敏、充血性心衰、严重心肌受损、心动过缓、预激综合征、肝肾功能障碍患者、二及三度房室传导阻滞、有癫痫大发作史、肝功能严重不全及休克患者禁用。

2、孕妇、乳母慎用。心、肝功能不全者,应适当减量。

过敏性休克 编辑

若患者在用药后出现突然下述症状:(1)由喉头和支气管水肿及痉挛引起的呼吸道症状:胸闷气短。呼吸困难。窒息、紫疳;(2)循环系统症状:面色苍白,出冷汗,脉搏细弱,血压下降;(3)神智丧失,大小便失禁,晕倒,昏迷,应考虑过敏性休克的发生,利多卡因一旦发生过敏反应,应立即使患者平卧或者头躯干稍微抬高以利于呼吸,下肢抬高15度—20度,有利于静脉回流,保持呼吸通畅,保持比较正常的体温。应分秒必争,紧急进行抢救,可立即皮下注射1:1000肾上腺素,一次用量,成人0.5~1.0ml,小儿0.5ml,必要时候静脉注射,如果症状不缓解,每20分钟~30分钟继续皮下或静脉注射0.5ml,直至脱离危险期为止,必要时还可以肌内式静脉注射的塞米松,一次2~20mg,应注意就地抢救,在病人未脱离危险期以前,不宜转移就诊或不必要的移动。在上述抢救的同时,应用抗组织胺类药物及静脉滴注肾上腺皮质激素类药物

搜索到的肾上腺素使用注意事项

1.常见有心悸、烦躁、焦虑、恐惧感、震颤、出汗和皮肤苍白,停药后上述症状自行消失。

2.剂量过大或皮下注射误入血管或静脉注射速度加快,可引起血压骤升,甚至诱发脑出血危险,也能引起心律失常,甚至发展为室颤。因而使用时必须严格控制药物剂量,静注应适当稀释后缓缓静注。

 3.禁用于高血压病、脑动脉硬化、缺血性心脏病、甲状腺机能亢进和糖尿病患者。老年人应慎用。

 

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