昆明牙医赵瑜敏的博客

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龋病总结

发布时间:2018-10-06 14:09  |  文章分类:内科浏览次数:953  |  评论:16  | 推荐数:0

学了龋病那么多天,总结一下吧。

1.龋病的诊断:

①一般诊断方法:

问诊:症状,病史。

视诊:观察患牙的色形质,a.色:清洁牙面,吹干,在光线良好情况下进行。观察有无牙面白垩色或黑褐色改变,有无墨浸样改变。b.形:有无实质缺损,有无龋洞。

探诊:探针探诊,患区牙体光滑度,质地,连续性,如果探知牙面粗糙、连续性消失、探针被卡住或牙组织变软,均提示牙体存在着实质缺损和龋坏。

叩诊:应为阴性。

②特殊检查方法:

X片检查:最好用咬合翼片,避免影像重叠。在X线片上显示的密度一般较周围正常牙体组织低,呈现透射影像。

牙髓活力测试:同对照牙,深龋有一过性敏感。

③浅龋与正常窝沟的鉴别:窝沟正常情况下也有黑褐色色素沉着,但着色不弥散,而已有浅龋的窝沟则呈墨浸状。探诊正常窝沟,尖头探针不易插入,而龋坏窝沟较易插入,且易勾挂住探针尖,还可探查到沟底的质地较软,有粘嘬住探针的感觉。对有些较深的窝沟,一时难以鉴别,可视为可疑龋,定期观察。(一定有一些正常窝沟被当成浅龋补掉啦。关键看质地。)

根据情况选择诊断标准

严格的诊断标准:①牙本质龋患病率低;②充填体维持时间短;③非手术治疗不会导致严重的并发症(如龋病快速进展,牙痛或牙髓治疗)。

不太严格的诊断标准:①牙本质龋患病率高;②充填体维持时间长;③非手术治疗会导致严重并发症。

静止龋并不需要治疗。事实上,对静止龋的治疗是时间与资金的浪费。

实操一下,拔下来的离体牙,基本都是智齿。

一个邻面洞,一个牙合面洞。

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双氧水泡过,所以邻面龋坏不明显,挖匙上去是软的。

2.龋病的手术治疗:

进行牙体修复的最重要原因是辅助菌斑控制,另外的原因:患牙对冷、热、甜敏感;对牙髓构成危险;曾尝试终止龋病发展结果失败,并且有迹象表明龋损在继续发展;功能被削弱;由于邻接关系的丧失,患牙可能会松动;美观因素。

龋损部位分类:

1类:龋损发生于任何患牙的点隙窝沟。

2类:龋损发生于前磨牙和磨牙的邻面。

3类:龋损发生于切牙和尖牙的邻面,未累及切角。

4类:龋损发生于切牙的邻面,累及切角。

5类:龋损发生于患牙的唇颊或舌面的龈1/3,不包括点隙窝沟龋损。

修复治疗的目的:①控制特定部位的生物膜和龋活跃性;②利用粘接材料封闭冠部保护牙髓-牙本质复合体,终止龋损活跃性;③恢复牙齿的功能、形态及美观。

关键步骤是去龋。

基于循证医学,去龋的目的是为修复体提供足够的粘接以延长修复体的寿命。

对深龋(影像学上龋损已达牙本质的近髓1/3或1/4,或有牙髓暴露的风险),应优先保护牙髓健康。对于浅层或中层深龋(影像学上未达牙本质近髓1/3或1/4),延长修复体寿命更加重要。

龋坏牙本质分类:

①软化牙本质:在牙科器械加压时发生变形,使用尖锐的手用挖器用很小的力量即可刮除软化牙本质。

②皮革化牙本质:在牙科器械加压时不变形,无需太大力量即可被去除。皮革化牙本质是软化牙本质和韧化牙本质之间的一种过渡,与韧化牙本质的区别很小。一般只出现在龋活跃性较低或龋损已停止的龋洞内。

③韧化牙本质:在手用挖器刮除时有抵抗力,需要一定的力量才能去除。

④硬化牙本质:硬器械探查时需要加压,仅锋利器械或牙钻可以去除。探针加压划过牙本质时可以听到刺耳的刮擦音。

牙本质类型硬度对手用器械的反应其它特性
软化牙本质用很小的力量即可挖除加压变形
皮革化牙本质无需太大力量即可去除加压不变形,一般出现在龋活跃性较低或龋损已停止的龋洞内。
韧化牙本质中度有抵抗力,用一定的力量才能去除。
硬化牙本质仅锋利器械或牙钻才可以去除。硬器械探查时需要加压,探针加压划过牙本质时可以听到刺耳的刮擦音。

选择性去龋的标准:窝洞边缘预备至健康牙釉质,窝洞侧壁预备至硬化牙本质。窝洞髓壁去龋止点可根据龋损深度确定:X线片上龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4,预备至韧化牙本质;X线片上龋损超过牙本质近髓1/3或1/4,可保留软化牙本质,以避免牙髓暴露。

对髓壁龋坏的处理:

深龋的判断标准:影像学显示龋损超过牙本质近髓1/3或1/4。(具体是1/3还是1/4,我的理解是根据临床情况灵活掌握,激进一点就选1/4,保守一点就选1/3)

浅、中龋:去除皮革化牙本质,保留韧化牙本质。

深龋:选择性去龋。

①去龋至髓壁保留近髓处软化牙本质,以避免露髓,保留牙髓活力。

②将去龋分两步完成。第一次治疗时,保留近髓软化牙本质,侧壁去龋至硬化牙本质,以利于完全和持久的窝洞密封。窝洞暂时封闭6个月,最长封闭时间为12个月。第二次复诊时,去除充填材料,去除第一次残留的龋坏牙本质至皮革化牙本质。

没有证据支持窝洞消毒和衬洞。

去龋后的照片,邻面洞这个看着蛮干净,挖匙上去还是软的,把软的去干净,有穿髓点了。就做直接盖髓了吧。

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窝洞预备

窝洞分类:

Ⅰ 类:龋损发生在牙体发育点隙沟裂内所制备的窝洞。包括磨牙和前磨牙咬合面的点隙沟裂洞,下磨牙颊面和上磨牙腭面的沟、切牙舌面窝内的洞。

Ⅱ类:龋损发生在前磨牙和磨牙邻面所制备的洞。如邻面龋损破坏到咬合面所制备的窝洞。

Ⅲ类:龋损发生在前牙邻面所制备的洞。如病变扩大到牙的舌面或唇面,所制备的洞也属于此类。

Ⅳ类:龋损发生在前牙邻面并破坏了切角所制备的洞。

Ⅴ类:龋损发生在所有牙唇、舌、颊面颈1/3区域所制备的洞,但未累及该面的点隙沟裂者。

牙体缺损修复治疗的洞形预备越来越趋于保守。

在洞形设计时尽量避开咬合接触部位,尽可能保留患牙原有的生理牙合面形态,即功能牙尖斜面,尽量少破坏患牙的正中牙合和侧方牙合运动轨迹,避免因充填修复治疗造成新的牙合干扰。

当牙本质缺失时,无机釉质受力极易崩失。大多数学者主张备洞时去除无机釉。在牙体缺损修复治疗过程中要避免过度磨除牙本质,以免人为造成新的无基釉。对于美观功能要求高而承受牙合力较小的前牙充填修复部位,可适当保留无基釉,采用粘接修复术保证充填修复体的美观性能。

前牙釉质可以预备短斜面,后牙不必。充填体边缘不要放在咬合接触点上。

粘接:

四代:全酸蚀,去除玷污层,酸蚀-预处理-粘接。

五代:全酸蚀,去除玷污层,酸蚀、预处理+粘接。

六代:自酸蚀,玷污层改性,酸蚀+预处理、粘接。

七代:自酸蚀,玷污层改性,酸蚀+预处理+粘接。

八代:通用,单组分。

我现在用的还是第六代可乐丽SE Bond,先写这个的步骤。订的第八代的还没来。

操作方法:窝洞预备,涂布处理剂,等20秒,中等空气干燥,涂粘接剂,空气轻轻吹干,光固化10秒,充填。现在我临床操作还加一个选择性酸蚀釉质的步骤,时间15秒。

如果是二类洞,要使用成型系统。 豆瓣成型片与传统成型片相比能形成更好的邻接接触。圆环的脚要放在成型片与楔子之间。

树脂充填:

树脂的选择,我用的主要就3M的Z250XT, Z350XT, P60三种了。

Z250XT是纳米填料树脂,Z350XT是它的改进,二者前后牙通用。P60是混合微填料,用于后牙,抛光性能差一些。

色度最强烈的区域是牙齿的龈方区域,因为这里牙釉质最薄,能透出更多的牙本质。

体部区域是混合着牙本质色和轻微的牙釉质色以及表面形态。文献建议体部的色度要比龈方区域的颜色低一两个等级。

切端区域因为牙本质的量的减少要,透明度要更高。

逐层充填,每层不超过2.5mm,光固化20秒。

实操图片

先对邻面洞穿髓点,用光固化氢氧化钙(钙思莫)直接盖髓。

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对两颗牙牙釉质进行选择性酸蚀,时间15秒。

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酸蚀后,水跟气冲洗15s,吹干。

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涂粘接剂,用的可乐丽SE BOND,六代自酸蚀粘接剂。

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依次涂预处理剂20s,吹干,涂粘接剂20s,不停涂擦,吹干。(邻面洞那个粘接剂多涂了一些时间,预防术后敏感)光固化10秒,完了以后表面是光亮的,但没有液体流动。

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邻面洞洞比较深,先用3M流动树脂垫底。

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用3M P60复合树脂分层充填。

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邻面洞充填完成

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充填牙合面洞

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有个技巧,如果树脂粘器械(Z250和Z350容易粘),或者边缘不好处理,可以用沾粘接剂的小毛刷去按。

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充填完成的

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在口外,调合就略了。抛光的东西也没有到。

颌面洞这颗牙的牙根好奇特,留着练习做根管吧。

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没有邻牙,成型片不好放,就不演示了。临床实操吧。

充填后调合:

树脂充填后调合顺序:正中、侧方、前伸、协调前导。不是只调正中咬合没有高点就完了。也不是所有印迹都要磨。调前伸颌、侧方颌时要使后牙没有滑动接触。方法是用两种颜色的咬合纸,一种记录正中牙合,另一种调非正中牙合。调完以后要仔细检查。

抛光:

在抛光顺序中,跳过任何抛光粒度,都有可能降低修复体的抛光质量。

有色码的,包括从暗色(较粗的颗粒)至浅色(较细的磨料)。

使用轻压力,每个抛光碟使用15-20秒。

抛光未必能减少边缘微渗漏(这主要跟树脂本身有关),但能降低菌斑的黏附,口感也更好。

充填体使用寿命的问题:

每年失败率约2%-4%,10年的存留率在60%以上。充填失败的原因,在充填初期是牙髓病变,随着时间的推移,主要原因变为充填体/牙体折裂和继发龋。影响失败率的因素有患者患龋风险,充填体的面数,术者操作等,而通常患者关注的充填材料,以及医生关心的粘接技术等则无明显影响。


第一次尝试这种学习方式:针对一个自己感兴趣的领域,提出一些问题,然后查各种信息,来回答这些问题,最后实践。自己感觉蛮有效的。其实我一开始提的好多问题是我临床上一直都有的疑惑,但是因为没有直接影响操作,反正还能对付过去,我就没去深究了。以后不能像这样了。2014年我在原东家那里的时候参加了一个内部的学习班,其中一位老师在最后讲到了继续教育的学习效果:看书、找资料、自学<学术讲座、会议<交费学习班<有的放矢的循证。当时把这句话记住了,但是仅此而已,并没有行动。现在自己真的想把专业整好,起码要合格吧,才觉得真是这样。继续加油吧。下一步打算总结根管治疗的东西了。


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