武汉牙医-石国龙

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牙髓炎的明确诊断与鉴别诊断

发布时间:2018-11-09 16:47  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:49  | 推荐数:0

基本情况介绍:女,37岁,37岁


主   诉:左侧牙疼痛一月余


现病史:患者于一月前出现左侧牙疼痛不适症状,夜间亦有明显疼痛,疼痛影响睡眠,遂于外院行左上大牙“根管治疗”,治疗后疼痛一直没有减轻,夜间亦有疼痛,近一月来靠吃止痛药度过,但有时服用止痛药后夜间仍有明显疼痛,今求诊,要求处理


既往史:曾咬硬物导致左上大牙劈裂,有过短期的冷热敏感不适病史,无夜间痛病史;既往体健,余无特殊病史


检   查:26颌面可见暂封物,近中舌尖劈裂,劈裂处位于龈下约1MM,冷诊无异常,叩痛(+),牙周未见明显肿胀异常;

27腭侧尖高耸、尖锐,牙体颌面可见明显裂纹,伴发龋坏,检查可见裂纹于颌面近中延伸至远中邻面牙龈处,探之无明显不适,冷诊无异常,叩诊无不适,颌面咬诊有明显疼痛不适症状,牙周未见明显肿胀异常;左侧余牙检查未见明显异常。


X线片:

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口内照片:


处  理:告知患者可能出现的问题,因患者现在左侧牙仍有明显疼痛症状,拟行诊断性局部麻醉;行27斯康杜尼局部麻醉,约5分钟左右,患者疼痛消失;告知患者患牙情况,建议其根管治疗后全冠修复,告知患者该牙是由隐裂导致的牙髓病变,远期效果可能不佳,如果后期出现牙周肿胀等病变,届时可能需拔除患牙后种植修复,患者知情同意,告知其治疗费用,签署知情同意书;行37降颌,开髓,可见隐裂纹达髓底,可见牙髓不成型,颊侧牙髓探痛明显,腭侧探无不适,未见明显髓血,生理盐水冲洗,干燥后,OC棉球开放

4.png


次日复诊:疼痛消失,封失活剂



临床表现:





























































1.急性牙髓炎

急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)的主要症状是剧烈疼痛,具有典型的临床特点。

在不受任何外界刺激的情况下突然发生剧烈疼痛(自发性),疼痛有持续和缓解的过程,因此具有阵发性发作或阵发性加重(阵发性)的特点;其次是夜间痛,患者常常因为牙痛难以入睡;第三,温度刺激会加剧疼痛(冷热痛),在进食冷热食品时可激发疼痛或者疼痛更为加剧,往往不敢用凉水刷牙。而在牙髓炎晚期,还表现为“热痛冷缓解”的特点,热刺激会产生剧痛,这时患者常常通过含漱冷水来暂时止痛;疼痛发作时,患者大多不能明确指出患牙所在,疼痛常常放射至患牙同侧的上、下颌牙齿或头、面部(放射痛)


2.慢性牙髓炎

(1)慢性闭锁性牙髓炎  无明显的自发痛或有偶发的钝痛。但是,几乎所有患者都有长期的冷、热刺激痛病史。

(2)慢性溃疡性牙髓炎  多无明显的自发痛,但患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。另一典型症状是当冷、热刺激激惹患牙时,会产生剧痛。

(3)慢性增生性牙髓炎  一般无自发痛,有时可有患者诉说进食时患牙疼痛或有进食出血现象,因此,长期不敢用患侧咀嚼食物。



鉴别诊断: 

根据临床表现不难诊断,需要与下列疾病鉴别。

1.深龋、可复性牙髓炎、慢性牙髓炎

(1)疼痛症状  均可有冷热痛,但深龋和可复性牙髓炎患牙绝无自发痛病史;慢性牙髓炎可有自发痛史。

(2)温度测验  用冰棒冷测牙面,深龋患牙的反应与对照牙是相同的,只有当冰水入洞后方引起疼痛;可复性牙髓炎患牙在冷测牙面时即出现一过性敏感。慢性牙髓炎患牙由温度刺激引起的疼痛反应程度重,持续时间较长久,有时还可出现轻度叩痛。

2.急性牙髓炎、三叉神经痛

三叉神经痛的发作一般有疼痛“扳机点”,患者每触及该点即诱发疼痛。三叉神经痛较少在夜间发作,冷、热温度刺激也不引发疼痛;急性牙髓炎典型的疼痛,可找到患牙。

3.急性牙髓炎、龈乳头炎

龈乳头炎也可出现自发性疼痛,但疼痛性质为持续性胀痛。患牙对温度测验的反应同对照牙,也可有一过性敏感的现象。患者对疼痛多可定位。检查时可发现患者所指示的部位龈乳头有充血、水肿现象,探诊出血,触痛极为明显。患处两邻牙间可见有食物嵌塞的痕迹或有食物嵌塞史。一般未查及可引起牙髓炎的牙体硬组织损害及其他疾患。

4.急性牙髓炎、急性上颌窦炎

患有急性上颌窦炎时,患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状。但急性上颌窦炎时所出现的疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌双尖牙和磨牙可同时受累而致二三颗牙齿均有叩痛,患牙对温度测验的反应同对照牙。再检查上颌窦前壁可出现压痛,患者还可能伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。

5.慢性牙髓炎、干槽症

干槽症患者近期有拔牙史。检查可见牙槽窝空虚,骨面暴露,出现臭味。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛,但无明确的牙髓疾患指征。




小  结:

一、对于牙髓炎的诊断一定要慎重,明确,然后再开始相应的治疗;如果出现已经对可疑牙髓炎患牙进行治疗后,患者仍存在牙齿疼痛症状,尤其是仍出现夜间疼痛症状,此时一定要考虑是否有其余患牙仍有牙髓炎表现而未能明确诊断,而后需采取一系列诊断措施进行明确诊断,找出牙髓炎患牙;

二、临床上如果出现单颌或者上下颌,多颗牙散在深楔状缺损或者相邻牙多颗深楔状缺损时;牙隐裂时;多颗牙深龋时;此时的诊断相对比较麻烦,一定要进行详细的检查与鉴别诊断后,再行处理;

三、多年前在武汉大学中南医院实习时,师从汤教授,他一直会给学生、给患者经常讲到的关于牙髓炎的诊断与鉴别诊断,这里我做一个简单的描述:1.牙髓炎夜间疼痛,一般会出现躺下时有明显疼痛,坐起来时疼痛明显减轻表现(一般这样描述给患者听,会有很好的共鸣);2.牙髓炎发作可以比喻为下水道堵塞,当把下水道盖子揭开后管道就通畅了,那牙髓炎同样,如果把髓室顶部分或完      全打开,疼痛也会减轻;3.只要髓室顶有打开的情况,短期内不会出现明显的牙髓炎夜间疼痛表现,如果仍有疼痛首先考虑是否有其    它牙仍有牙髓炎表现而漏诊,其次检查已经治疗牙的髓腔是否有穿通或者打开。

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