特殊人群的牙周病治疗原则

发布时间:2018-12-25 09:56  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:0

牙周炎是临床常见疾病,特殊人群的治疗原则如下:

高血压患者

1.1 高血压患者实施牙周治疗的基本原则

 

1.1.1 1级高血压

轻度,收缩压 140~159 mmHg和(或)舒张压 90~99 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),牙周治疗同健康者,同时监测血压[1-2]

 

1.1.2 2级高血压

中度,收缩压 160~179 mmHg和(或)舒张压 100~109 mmHg,可选择性进行牙周治疗,包括常规检查、预防性洁治、牙周非手术治疗;每次就诊时测量血压[1-2]

 

1.1.3 3级高血压

重度,收缩压≥ 180 mmHg和(或)舒张压≥ 110 mmHg,立即内科治疗,牙周仅行急症处理[1-2]

 

1.2 牙周治疗计划

高血压患者在每次治疗前均应检测血压。血压检测时患者应采取垂直坐位,在静息状态下进行。如果初次检查收缩压>160 mmHg或舒张压>100 mmHg,可让患者休息5~10 min后再行检测。

 

高血压患者的牙周治疗计划应避免过于复杂,尽量避免手术治疗。治疗应尽量安排在上午进行,每次治疗时间不宜过长。

1.3 疼痛控制

减少治疗中和治疗后的疼痛是避免患者血压升高最重要的措施之一,另外,高血压患者通常伴有心脏疾病,口腔治疗中患者的高度紧张可能诱发心绞痛或者充血性心力衰竭[3]。因此,疼痛控制是高血压患者牙周治疗时需要特别关注的内容。

 

1.4 麻醉药物

对血压已经控制的高血压患者进行牙周治疗时,使用的局麻药中肾上腺素的浓度不应超过1∶100 000,且肾上腺素的总量不超过0.034 mg(临床上不超过2支麻药)[4]。对于正在使用非选择性β受体阻滞剂和洋地黄类强心剂的患者,应限制肾上腺素的使用量。对于3级高血压患者,不能使用肾上腺素。不能为了控制局部出血而使用血管收缩剂。须特别注意避免将含有血管收缩剂的麻药推入血管[4]

 

1.5 焦虑控制

焦虑和精神压力都会诱发血压升高,严重的焦虑和疼痛甚至可以诱发高血压危象(收缩压>200 mmHg或舒张压>100 mmHg),增加出现心脑血管并发症的风险。因此,减轻焦虑和精神压力对于高血压患者的牙周治疗非常重要。建立融洽的医患关系、尽量减少治疗前的等待时间、进行良好的术前沟通和术中有效的疼痛控制有助于减轻患者的焦虑[3]

 

1.6 药物性牙龈肥大

任何类型的钙通道阻滞剂类降压药都可能引起药物性牙龈肥大,硝苯地平和氨氯地平引起的牙龈肥大较多见[4]。对部分药物性牙龈肥大患者,可通过非手术治疗使牙龈恢复健康,是否更换降压药应由内科医师决定,必要时可进行手术治疗。

 

1.7 体位性低血压

多种降压药都可以诱发体位性低血压,因此,不宜使患者长时间保持平躺体位,治疗中患者起身漱口或治疗结束时应使患者体位缓慢升高,并要求患者静坐几分钟后再起身。一旦发生体位性低血压,应立刻将患者抬放到空气流通处,或将患者头部放低,松解衣领,适当保温,密切监测生命体征,同时按照医院应急预案通知相关人员。

糖尿病患者

2.1 糖尿病患者牙周治疗的基本原则

治疗前应告知糖尿病患者自身具有较高的牙周炎易感性,尤其是血糖控制不佳的患者,其牙周炎症更难控制,且易出现牙周急性炎症[5]。另外,未经控制的牙周炎可能会增加血糖控制的难度,同时也可能诱发心血管疾病、肾病等其他并发症。

 

糖尿病患者一旦出现任何急性口腔或牙周感染时,应立即对症治疗。

 

对糖尿病伴牙齿缺失的患者应建议控制炎症后尽早修复,以保证患者能行使正常的咀嚼功能及充分的营养摄取。

 

临床检查时应注意糖尿病患者是否合并其他口腔并发症,如口干、灼口综合征、念珠菌感染等[5]

 

对患糖尿病但尚未出现牙周炎的患者,建议采取积极的牙周预防措施,并定期监测牙周组织的变化[5]。儿童和青少年糖尿病患者,推荐从6岁开始每年进行牙周检查。

 

临床医师应主动培养逆向诊断意识,对反复出现牙周脓肿者,应警惕伴有糖尿病的可能,可建议患者做进一步的内科检查[6]

 

2.2 不同糖代谢状态下的牙周治疗

糖尿病患者的牙周治疗应根据血糖控制情况及其健康状况实施。

 

血糖控制理想的患者[空腹血糖4.46.1 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%],牙周治疗同全身健康者。

 

血糖控制良好的患者(空腹血糖为6.17.0 mmol/L,HbA1c 6.5%~7.5%),牙周治疗同全身健康者。如需行大范围牙周手术,应合理使用抗生素,术后饮食可咨询内科医师,注意减轻患者的手术焦虑。

 

血糖控制差(空腹血糖>7.0 mmol/L,HbA1c>7.5%),甚至存在并发症或者使用大剂量胰岛素的患者,建议血糖控制良好后再行牙周治疗。如牙周治疗无法推迟,则仅行牙周基础治疗,可预防性使用抗生素,慎用含肾上腺素的局麻药,不建议进行牙周手术。

 

血糖控制极差的患者(空腹血糖>11.4 mmol/L),建议仅做对症急诊处理,待血糖得到有效控制后再行牙周治疗。

2.3 治疗时机和时间控制

牙周治疗推荐安排在上午早饭后和服用降糖药物后约1.5 h,治疗时动作应尽量轻柔,治疗时间应控制在2 h以内,避免影响患者的正常饮食[1]

 

2.4 焦虑控制

严重焦虑患者可考虑使用全麻或静脉镇静,如果手术会影响糖尿病患者的饮食,应与内科医师协商是否需要调整胰岛素的用量[1,3,5]

 

2.5 口腔健康教育

强调日常口腔护理和牙周基础治疗。

 

2.6 警惕低血糖症和应激性高糖血症

在糖尿病患者的临床诊疗中,应密切观察患者的全身状态,当患者出现异常表现时,应警惕低血糖症和应激性高糖血症的发生。

 

老年患者

对老年患者人群,应警惕全身系统性疾病的相关并发症。

 

3.1 不伴全身系统疾病的老年患者

患者可能不了解自己的健康状况或未告知医师,因而更应注意对全身情况的询问、观察与管理。

 

对预后差的牙齿需要尽早拔除,以消除危害健康的潜在感染源。老年牙周炎患者的治疗与年轻人无太大差别。老年人耐受力较差,治疗应注意减轻患者压力,减轻刺激强度;注意一次就诊时间不宜太长,应适当安排复诊次数和间隔时间;需耐心做好宣教,帮助患者控制好环境因素,维持疗效。

 

3.2 伴全身系统疾病的老年患者

首先了解患者的全身系统疾病史与治疗史。涉及的系统疾病主要包括心脑血管疾病(高血压、心脏病、心血管疾病手术后、脑卒中等)、肾病、肺病、肝病、血液病和糖尿病等。

 

在牙周炎治疗时,应遵循上述相对健康老年患者的治疗原则,并需要患者对相应的全身系统疾病进行配合治疗。

 

当患者身体状况不佳时,可行姑息治疗。

 

3.3 血压监测

临床医师应了解老年患者是否罹患高血压以及血压的控制情况;对于不了解自身血压状况的老年患者,可在治疗前酌情监测患者血压,发现异常时应调整治疗计划或者建议患者到内科就诊。

 

3.4 口腔卫生差、炎症重、出血多的高龄患者

此类患者更应强调自身口腔卫生的重要性,必要时应请老年患者的家属协助进行口腔护理;牙周洁治前可予含漱类药物辅助控制菌斑。

 

洁治术也可酌情分次进行,先去除大块结石和牙面软垢,待炎症减轻后再完成洁治。

 

3.5 使用普通抗血小板药物或抗凝药物及实验室凝血指标异常患者

检查凝血指标,并观察探诊出血后凝血时间,对异常者应谨慎处理。血小板<60×109/L者不宜行牙周非手术治疗,血小板<80×109/L者不宜行牙周手术治疗;国际标准化比值(international normalized ratioINR≥ 1.5~2.0者,不宜行牙周治疗[7-8]

 

3.6 关注服药史

一些非甾体抗炎药可影响血小板功能,在服用此类药物数小时后方可开始进行牙周治疗[9]

 

3.7 伴特殊疾病老年患者的注意事项

3.7.1 脑卒中患者

发病6个月内不宜进行牙周治疗,仅可处理疼痛、出血等紧急情况。

 

发病6个月后可进行牙周治疗,但就诊时间应尽量缩短。尽量减少麻醉剂的使用,肾上腺素浓度不超过1∶100 000[7]

 

3.7.2 肝病患者

肝功异常时应注意由肝病引起的凝血障碍,发现有凝血障碍时不宜行牙周手术治疗。

 

3.7.3 肺部疾病患者

应注意调整牙椅位置,保证患者的最大通气效率,防止气道阻塞。

活动性呼吸系统疾病患者仅处理急症,例如疼痛、出血等。

 

3.7.4 肾病患者

急性肾功能不全的患者应谨慎治疗。在牙周治疗过程中应密切注意患者症状,例如精神症状、疲劳、恶心、呕吐、高血压、晕厥、剧烈腹痛及下背痛、昏迷、意识丧失等,一旦出现不适症状应立刻停止治疗,请肾内科医师会诊并进行相应处置,包括对患者进行吸氧治疗并监测生命体征,让患者保持仰卧位,同时可以静脉注射100 mg氢化可的松琥珀酸钠超过30 s或肌肉注射[10]

 

尿素氮60 mg/dL,肌酐1.5 mg/L者不宜进行牙周治疗。

 

4 女性患者

4.1 青春期

青春期女性易出现牙龈出血、口腔异味等症状[11],炎症发展迅速,应做好个人口腔卫生维护,出现牙龈炎症时及时就诊,防止炎症加重。临床医师应注意,该人群可能对牙周治疗的反应较差。

 

4.2 月经期

月经期间女性的痛觉神经比较敏感,治疗时的敏感性增加,同时,全身抵抗力相对较差,发生感染的风险也相应增加。但月经期并非牙周治疗的绝对禁忌。

 

4.3 备孕的育龄期

应宣传孕前牙周检查的重要性和必要性,进行椅旁检查和口腔卫生指导,使其了解检查结果并理解牙周病防治方案,掌握正确的自我菌斑控制方法。

 

建议有牙周炎症的患者接受牙周基础治疗,去除菌斑、牙石等炎症刺激物,必要时行牙周手术治疗。

 

4.4 妊娠期及产褥期

妊娠期的口腔治疗应慎重。

 

在妊娠全期,正常必要的口腔科检查(包括X线检查)都是安全的,检查前应仔细评估患者的生理和心理状态,谨慎执行。

 

妊娠期治疗的风险主要来源于治疗过程中的疼痛、恐惧等不适感以及患者合并的其他全身系统性疾病,应给予充分重视[12]

 

需要牙周基础治疗(龈上洁治及龈下刮治)者通常在妊娠4~6个月的相对安全期进行[13],但妊娠其他时期并非牙周应急治疗和基础治疗的绝对禁忌。

 

对于罹患未控制的高血压、糖尿病、有血栓形成倾向等妊娠期并发症的患者,应遵循相应产科病症的治疗原则。

 

4.5 更年期及更年期后

对患有骨质疏松症的更年期及更年期以后的女性患者,应在牙周治疗的同时配合内分泌治疗[14]

 

肿瘤患者

5.1 肿瘤手术治疗患者

头颈部肿瘤手术前应尽可能进行彻底的牙周治疗;术后张口受限期间应注意口腔冲洗,当组织愈合、开口度恢复至可进行口内操作时,治疗原则同普通患者。

 

非头颈部肿瘤手术治疗患者,全身状态可耐受者,治疗原则同普通患者;全身状况不佳者,可行姑息治疗。

 

5.2 肿瘤放疗患者

肿瘤患者放疗前,条件允许的情况下建议进行预防性口腔检查及牙周基础治疗,消除口内感染灶,并适当放宽拔牙的适应证[15];拔牙等口腔有创治疗需至少在放疗前14 d完成,达到软组织愈合标准后再行放疗[16]

 

非头颈部肿瘤已行放疗的患者,应评估全身耐受情况,全身条件较好者治疗原则同普通患者;全身条件不佳者可行可耐受范围内的牙周基础治疗,避免创伤性手术治疗。

 

头颈部肿瘤已行放疗的患者,牙周治疗前必须进行全身状况评估,确定患者的耐受能力[17]。牙周治疗以基础治疗为主。全身耐受者可行牙周基础治疗,如放疗剂量高于60 Gy,建议尽可能推迟拔牙、牙周手术等有创伤性治疗;此类患者需加强口腔卫生宣教,严格强调自我菌斑控制,建议使用含氟牙膏刷牙,使用含氟漱口液漱口,可局部涂氟预防放射性龋坏[18]

 

5.3 肿瘤化疗患者

肿瘤患者化疗前,条件允许的情况下建议进行预防性口腔检查及牙周基础治疗,消除口内感染灶。

 

大部分化疗药物都能引起骨髓抑制,牙周治疗前应详细询问化疗药物史,进行血常规检查。

 

血小板<50 000/mm3时,应避免拔牙、牙周基础治疗及手术治疗;确实需要牙周治疗的患者,应请内科医师会诊,根据会诊意见给予适当治疗。

 

患者化疗期间可出现暂时性白细胞计数降低,牙周治疗应在白细胞未受抑制时进行,一般在上一次化疗后的2~3周、下一次化疗前;在急性血常规紊乱阶段,口腔维护必须避免损伤软组织[19]

 

5.4 其他

长期或静脉注射使用二膦酸盐的患者,不建议行牙周手术治疗;短期口服且可停药的患者,牙周手术治疗需慎重,可给予少量多次牙周洁治、刮治等非手术治疗;此类患者的自身免疫防御机制受损,应加强口腔卫生指导,严格控制菌斑,并且治疗前后均应联合使用抗菌药物[20]

                                                                                                  原文见中华口腔医学杂志,2017,52(2):67-71


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