生物-心理-社会医学模式临床应用后的喜悦分享——根管内漂白治疗严重牙科恐惧症&变色前牙一例

发布时间:2019-01-28 13:57  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:0

生物-心理-社会医学模式临床应用后的喜悦分享

作者:广东省深圳市上善齿科(口腔诊所)张晶医生(牙体牙髓专业)

指导老师:UCLA美学修复硕士课程中国区临床指导老师刘继承

就诊者基本信息

姓名:钟某某

性别:女

年龄:41

职业:教师

一.主诉:

右上前牙变色18

二.现病史:

患者曾于18年因邻面龋洞充填后疼痛在外院行右上前牙失活治疗后牙齿开始逐渐变色,1周前充填材料脱落,影响发音,今来我院检查治疗。

三.既往史:

平素体健,否认肝炎、肺结核等传染性疾病史。

四.全身状况:

否认重大疾病史及食物药物过敏史。

五.检查:

颜面外形对称,开口度正常,未见关节弹响及杂音。

11牙冠呈灰黑色,唇面牙体完整,舌侧窝银汞合金充填,探诊(-),叩诊(-),无松动,颊舌侧黏膜正常。

11 21邻接区两侧,唇面呈棕色,舌侧面吻合洞型,树脂充填物残缺,边缘锐利,探诊松动。

21探诊、冷热诊敏感,叩诊(- ,无松动,颊舌侧黏膜正常

全口牙上颌舌侧软垢色渍沉积较多,下颌前牙探及龈下牙结石,牙龈乳头紫红,轻探出血。

情绪&心理:

病人躺上诊椅,便出现脸色发白、呼吸急促、目光焦虑不安的反应。18年前的牙科治疗时疼痛和牙齿随后变色 使患者对牙科治疗恐惧、失去了信心.。患者是一名美丽女教师,发黑中切牙显得尤为突出,说话是总是也会下意识捂住嘴,长期的掩饰性微笑使得患者右侧口角与左侧不对称。多次失去成为优秀教师机会 

X线示:


       11邻面大面积阴影,髓腔内见高密度阻射影,牙颈部见低密度阻射影,根管内无充填影像,根尖区牙周膜增宽

       21邻面阴影接近髓腔,根尖无低密度影。

六.诊断:

111死髓牙(重度变色)

2、全口慢性牙龈炎

3、牙科畏惧症

411继发龋

521中龋

七.术前图片资料




八.设计思考:

1、牙科畏惧症(Dentalphoobia) [1]又称牙科焦虑症(Dentalanxiety)或牙科恐惧症(DentalfearDF)是对牙科诊疗多次或其中的某些环节的害怕,它是因为害怕疼痛,又把牙科与疼痛相联系所产生的牙科畏惧,表现为交感神经系统功能亢进体重,如烦躁不安,面色苍白,心悸,出汗,脉搏加快,血压升高,高声叫喊,甚至躲避或拒绝口腔治疗。[2]

干预方案应主要包括,针对患者的不良情绪,如恐惧、焦虑等进行心理疏导,注重医患交流,加强患者对医生的信任感与认同感,使其在信任放松的状态和环境下接受口腔针织。在此基础上,随着就诊次数的增加,恐惧及焦虑心理也会逐渐减轻。

产生牙位畏惧症的原因:口腔患者牙科畏惧症产生的原因是多方面的,概况的说,有直接原因、间接原因和患者的年龄与心理状态等个人原因[3]a、直接原因  包括牙科门诊陌生的环境和医生、漫长的候诊过程、口腔治疗的压砖声或器械的撞击声、儿童或其他病人治疗时发出的尖叫声、以往牙科治疗的疼痛经历及不良感受、锤子和拔牙钳等牙科器械、都可以使患者产生紧张和恐惧心理。b、间接原因 家人、朋友对不愉快的口腔治疗经历的描述,特别是谈论看牙时的痛苦表情、紧张情绪等会相互感染,从而产生畏惧。c、患者个人的原因 患者的年龄、性别、性格及受教育程度都与牙科畏惧症的发生有关。一般来讲,儿童、女性的发生率及程度均明显高于成人及男性。性格外向、自控力强、受教育程度较高者不易产生畏惧心理。

牙科畏惧症的预防及应对[4]:畏惧时任何人遇到威胁都可能做出的反应,有效地降低病人对牙科治疗的畏惧情绪,帮助牙科畏惧症患者建立信心,是口腔医务工作者的责任和医务。应采取有效的预防措施,把牙科诊治过程中的痛苦以及由此产生的牙科畏惧症降到最低限度,让更多的牙病患者得到早期舒适的、高质量的治疗。1、营造舒适温馨的诊疗缓解,2、放松的心理状态;3、正确的药物辅助,4、做够的口腔保健和卫生知识教育。

由于牙科恐惧症是一种获得性行为,时一个世界性问题,随着医学模式由生物模式向生物——心理——社会医学模式转变,人们要求越来越高,希望得到更好、更舒适的服务,采取全面综合有效方法,使牙科恐惧症状降低到最低限度,帮助病人走出困境,轻松面对

治疗。

2 关于漂白剂选择:前牙无髓而致的牙齿变色是口腔科较为常见的病症,在对其治疗的各种方法中,漂白治疗对牙齿的损伤最小,并且疗效较为确切。而对无髓牙的漂白治疗中,过硼酸钠加水漂白及活髓牙夜间漂白是工人的安全漂白方式。[5]以往所用30%过氧化氢漂白剂有很强腐蚀性,皮肤黏膜不慎接触后,有剧烈的灼痛感,应用时要采取对牙龈粘膜的保护措施。而单独使用过硼酸钠患者无不适及疼痛,且操作简便、省时、安全。实验证明:过硼酸钠无牙颈部吸收作用,故过硼酸钠时一种适用于临床,操作简便省时,无副作用的漂白无髓变色牙的首选药物。

3、内漂白对牙颈部外吸收:从牙本质小管渗出的漂白及可能引起釉牙骨质揭出牙本质变性,此处的牙釉质、牙骨质,此处的牙釉质、牙骨质可能不连接,变性的牙本质作为自体免疫原,遭到牙周组织排斥儿导致吸收,Harrington[6]推测用于漂白的过氧化氢可能通过牙本质小管进入颈部牙周炎,直接引起炎性吸收。为了阻止漂白剂渗透至釉牙骨质界处,根充需达附着龈水平。如果根充后立刻漂白,根充材料上应垫上一层较好防微漏的基地材料,如磷酸锌粘固粉、CaOH2等,Rotstein测定了H2O2对氧化锌丁香油粘固粉、复合树脂、玻璃离子等材料在内漂白中的渗透性,实验表明基底层超过1mm时,实验材料均能有效的组织H2O2渗透。

4、酸性环境最适合嗜中性溶酶体中酸性蛋白酶的功能,引起组织损伤,也同样适于破骨细胞。漂白后冠内封入CaOH2可使pH值升高,阻止吸收继续进行。[7]

5、牙齿漂白后延迟2周再粘接树脂,恢复牙本质与树脂的粘接强度接近于未漂白的水平。因为残留的氧慧妨碍树脂的粘接力。此时,可应用氢氧化钙或过氧化氢酶[8]来中和或失活可能渗入根管内的过氧化物。延缓修复保证了氧残留物从牙本质中的释放。

6、在牙髓病治疗中,约有10%的病例引起明显变色。前牙变色影响美观。漂白术方法简便易行,不损伤原牙形态,可替代人造冠修复,故是处理变色牙的有效方法。以往无髓牙变色常用的漂白剂时30%的过氧化氢。然而,近年国外文献报道,用高浓度过氧化氢可引起牙颈部外吸收,故建议尽量不用浓缩的过氧化氢漂白变色牙[9],故鉴于此根管治疗后应用过硼酸钠漂白无髓变色前牙,根管治疗后的牙齿由于部分硬组织缺损慧损伤牙冠的强度,此时应选择最保守的治疗方案,避免再造成釉质合牙本质的丧失。在咬合修复空间允许时,应在牙齿的舌侧用复合树脂制作出某些舌嵴,这些舌嵴可以部分地补偿根管治疗后牙齿的柔韧度。[10]

九、治疗计划:

1、心理疏导,安抚,倾听患者诉说。

2、口腔卫生宣教,全口龈上洁治。
3
、针对主诉拍摄数码照片及X线照片制定治疗方案,并展示以往治疗案例树立患者治疗信心。
4
、轻柔操作,安慰患者,观察患者细微表情变化随时暂停耐心解释。
5
、使用橡皮障,无痛麻醉使患者无痛放松。
6
11 21针对主诉轻柔去尽龋坏,临时充填邻面,改善发音。
7
11根管治疗,建立阻隔屏障。
8
11根管内漂白,祛除灰黑色 改善美观。
9
11美塑树脂充填 

9、术后随访

十、治疗步骤:

十一、治疗效果:充分展示治疗的成果

十二病例小结

1、这虽然是一个简单的普通病例,但让我从由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变上有了更深的体会,遵循循证医学细心耐心是搭建医患之间信任桥梁的重要基石。

2、过硼酸钠行根管内漂白是最大程度保存牙体组织的一种安全有效的方法。

十三参考文献

[1]洪炯,280例口腔修复科患者牙科畏惧症的初步探讨(J)口腔医学,2006,153);208

[2] 刘国惠,蒋云卉,儿童牙科畏惧症的初步探讨(J),中国行为医学科学,1998,72);148

[3] 孙庆顺,儿童牙科治疗中听音乐的镇静效果(J.国外医学(口腔医学分册)1998,131);52

[4] 申岱,马恒香,郑金曙等,口腔颌面外科手术中患者自探镇痛的临床应用(J),现代口腔医学杂志,2002,65):467

[5] Turkun M,Kaya AD Effect of 10% sodium ascorbate on the shear bond strength of composite resin to bleached bovine ename(J)J

[6] Woo JM, Ho S, Tam LE. The effect of bleaching time on dentin

fracture toughness in vitro[J]. J Esthet Restor Dent, 2010, 223):

179-184.

[7] Tvergaard V, Hutchinson JW. The relation between crack growth

resistance and fracture process parameters in elastic-plastic solids

[J]. J Mech Phys Solids, 1992, 406):1377-1397.

[8] Zhang D, Nazari A, Soappman M, et al. Methods for examining the

fatigue and fracture behavior of hard tissues[J]. Exp Mech, 2007,

473):325-336.

[9] Giannini M, Soares CJ, de Carvalho RM. Ultimate tensile strength

of tooth structures[J]. Dent Mater, 2004, 204):322-329.

[10] Inoue S, Pereira PN, Kawamoto C, et al. Effect of depth and tubule direction on ultimate tensile strength of human coronal dentin[J]. Dent Mater J, 2003, 221):39-47.


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