牙病治疗的最后“1公里”

发布时间:2019-02-10 08:58  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:32

    牙病治疗的最后“1公里”


本文所指的牙病治疗包括去髓术和根管治疗,前者针对活髓牙,后者针对死髓牙。就一般患牙而言,根尖狭窄处的长度为0.5mm左右,但有学者认为:最长的有2.0mm,当然这只是极个别。如何准确确定根尖狭窄处的长度?这是摆在每个牙医面前的重要课题。有时虽然只差一两毫米,但治疗的成败也就在这一点点上。治疗中虽然可以通过根测仪或X线片确定长度,但仪器检查也不可能达到百分百准确,况且在其后的扩根操作中也会出现偏差。错误谁都避免不了,只是要尽量减少,一旦错了就要坚决改正,这也是做医生的基本准则。

还有就是对残髓的认识问题,有人认为:遗留少量残髓不会引起炎症或慢性根尖周病变。这要看原有牙髓病变的程度,无论急性或慢性牙髓炎,都存在局限性炎症和弥漫性炎症的差别,龋源性慢性牙髓炎,感染大多只局限于冠髓,根髓未感染亦无炎症,或仅有轻微炎症,遗留少量残随可能不会发生残髓炎;弥漫性炎症则不然,所有的牙髓组织都已感染,遗留少量日后都会成为祸害。究竟是局限性还是弥漫性,没做病理检查谁也确定不了,惟有把每个病例都当作弥漫性的来治,不存侥幸心理,才能把失败率控制在最低处。此外,根充剂有无到达残髓断面?根充剂能否发挥作用?这些也都是成败的关键。下面例举几例供同行参考。

病例1:女性,47岁,因36龋坏,1年前在某三甲医院口腔科治疗,治后常有咬合痛、咬合无力等症状,近日出现牙龈窦道前往复诊,经治医生检查后说是瘘管,局麻后切除突起的窦口打发患者。因窦口不消失前来本科就诊。检查见36远中合面大面积充填体,颊侧近根尖处有一结节状窦口,X线片示三根管均只充填2/3,两根尖均有稀疏影,松动1°。开髓后发现有髓室底穿,经扩大针侧压,H锉取出根充物,殴罗得卡硬锉扩根,封药一次后窦口消失,根管充填并用增强型玻璃离子修复底穿。9个月后随访复诊根尖阴影基本消失,患者咀嚼功能恢复,未发生肿痛过。


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术前x线片


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发现底穿


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根管长度测量

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根充后


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术前口内照片


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术后9个月x线片

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术后1周口内照


病例分析:本例治疗后两三年常出现咬合痛、咬合无力、松动及窦道,存在着明显的慢性根尖周炎症状,引起病变的原因显然是根管内的腐败物质未清除彻底。作为牙医这是基本常识,然而,经治医生却治标不治本,仅切除窦口的结节状赘生物,这不可能会使窦口消失。难道是不懂得窦道形成的机制吗?另一方面,近根尖虽然在根充剂刺激下根管有所钙化,但尖周有稀疏影根管一般不会完全阻塞,本例在取出根充物后扩根并不困难。

治病要治本而不能治标,治本就是要找病因治,不少牙医对牙源性窦道或只作扒刮,或用有腐蚀的药烧灼,这种治标不治本的方法,根本起不到作用,反会给患者造成痛苦。

病例2:女性,24岁。因47远中合龋,经某三乙医院口腔科作局麻去髓术,术后有冷热刺激痛再次就诊,经治医生解释根尖钙化难以扩通。因症状持续存在就诊本科。查47邻合面洞充填后状况,叩痛(+),冷试(-),热试为不可复性反应,X线示:双根管均欠充约3mm。处理:开髓去除部分充填物,扩大针测压H锉去除牙胶尖,扩大针深入到近根尖2mm处有痛感,快速捻除残髓疼痛消失。欧罗得卡21mm软锉扩根至25#,扩根过程顺利,根管封药后症状消失,予以根充,术后功能恢复。


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再治疗前x线片


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确定根管长度


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根管充填


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治疗后



病例分析:本例局麻去髓术后出现冷热刺激痛,经治医生未作温度测试,仅凭X线片即以根尖钙化为由拒绝重新治疗,显然是不作为的表现。本例温度测试:冷刺激(-),热水测试(++),叩痛(+),有明显的残髓炎表现。在根管长度测量上,有的测试不准确,遗留残髓是极个别的,一旦出现炎症,那是必须要治疗的。

病例3,男性,27岁,主诉:右上前牙痛治疗后仍有冷热刺激痛。自述11、21于数月前外伤折断,在某诊所行烤瓷冠修复,修复后出现疼痛复诊,医生对12行局麻去髓,此后症状消失,但近十多天出现热刺激痛前来求治。查:22无龋坏,舌侧有玻璃离子充填体,叩(+),冷水测试(-),热水测试(+)。诊断:12残随炎。处理及结果:去除牙胶尖,扩大针探近根尖有疼痛,快速捻转去髓,封药。2天后复诊症状消失。


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再治疗前x线片


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确定根管工作长度

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根充后


“常在河边走,哪有不湿鞋。”牙病治疗中的器械分离(断针)、根管遗漏、拔髓不彻底、超充、欠充等问题,谁也避免不了,问题是发生之后如何处理,如何重新治疗的态度。钱赚到手之后牙没治好,患者再次来找你,要不要给人家检查清楚?存在什么问题?能不能作二次治疗?是应付了事,还是不厌其烦的再治疗?这些都能检验医生的技术水平,也是做医生的道德底线。

 

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