瑞州医院口腔科

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甲状旁腺瘤致下颌骨棕色瘤一例

发布时间:2019-03-27 19:05  |  文章分类:外科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:10

患者女,29岁,主诉:下前牙咬合无力伴下颌肿大2个月。

病史:半年前出现双侧腰痛,最近发现下前牙咬合无力伴下颌肿大2个月。乙肝病毒携带者,乙肝五项为小三阳。无手术及外伤史。月经规律正常,20岁结婚,婚后生育一子。

入院检查:体温36.7°C,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg.双侧头颈部未扪及浅表淋巴结肿大,气管居中,双侧甲状腺也未触及肿大。

口内检查:下颌前牙31、32、41、42号牙齿1°松动,叩诊麻木,下颌前牙至双侧第二前磨牙区口腔前庭变浅,扪诊感觉有软组织肿块。

生化检查:碱性磷酸酶:295U/L,参考值50-136,偏高,血钙:2.80mmol/L,参考值1.98-2.57,偏高,血磷:0.70mmol/L,参考值0.96-1.62,偏低,骨钙素:30.30,参考值3.2-9.6,偏高,甲状旁腺激素PTH:1232.6,参考值:12-88,偏高!!!三碘甲状腺原氨酸T3:1.86,正常范围,甲状腺素T4:145.54,正常范围,促甲状腺素TSH:0.05,偏低,参考值0.35-5.5。肝肾功能未见异常。

影像检查:下颌骨曲面体层片显示下颌骨内从左5到右5根尖下方大片低密度影,边界尚清楚,31、32、33、41、42号牙根尖有圆钝形吸收,CT见下颌骨低密度区骨皮质消失。甲状腺区MRI影像所见:双侧甲状腺弥漫性增大左侧甲状腺下极见结节状稍长T2信号,边界欠清。用显像剂99mTc-MIBI做ECT诊断意见:左侧甲状腺下缘明显放射性浓聚,考虑为功能亢进的甲状旁腺。

下颌骨囊性炎CT.jpg

下颌骨CT.jpg

B超检查左肾内多个强回声后伴声影,最大者13X6mm。

肾结石B超.jpg

B超左侧甲状腺下缘见一大小约18X12X9mm低回声结节。

甲状旁腺瘤B超.jpg

诊断:

1、原发性甲状旁腺瘤,

2、甲状旁腺功能亢进,

3、下颌骨棕色瘤。

治疗:

1、局麻下行“下颌骨囊性病变刮治术+髂骨移植术”,同时拔除31、32、41、42号牙,33、34、43号牙行根管治疗,

2、转外科,在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧甲状旁腺瘤摘除术”,

3、监测血钙,补钙治疗。

颌骨病变组织和甲状腺下极肿块病理切片如下:

下颌骨病理1.jpg

下颌骨病理2.jpg

颌骨病变组织由大量增生的纤维组织、多核巨细胞所形成的结节构成,灶性分布于骨小梁之间;多核巨细胞聚集成堆,分布不均,区域有较多的血管和出血灶。病变区有新形成的骨样组织以及部分成熟的骨小梁,新形成的骨基质中可见内陷的骨母细胞,其周围可见破骨细胞。根据镜下所见考虑:1、请结合临床及实验室检查除外棕色瘤,2、中心巨细胞病变(肉芽肿)。

甲状旁腺瘤病理1.jpg

甲状旁腺瘤病理2.jpg

病理诊断:腺瘤(甲状旁腺瘤)


随访:

1、术后1年患者下颌骨术区愈合,下前牙暂行活动义齿修复;

2、术后2年监测甲状旁腺激素及血钙基本恢复正常;

3、术后7年患者发现双侧甲状腺肿大,在外院检查诊断并行甲状腺恶性结节切除术。

体会和总结:

作为一个口腔科医生,特别是颌面外科医生接诊患者必须得详细询问病史,收集病史资料,结合自己的医学知识,做出循证医学诊断并正确治疗。为避免误诊误治,医者必须具备渊博的医学知识和缜密的诊断思维习惯。多学科协作也是本病例明确诊断、正确治疗的基础。

该例患者病变所致骨质疏松,故在后期修复缺失的下前牙时宜首选活动义齿修复,其次为固定桥修复,种植牙个人认为宜作为禁忌症。

甲状旁腺机能亢进(hyperparathyroidism) 是由于甲状旁腺素分泌过多,而引起钙、磷代谢紊乱。通常表现为高血钙、低血磷,尿钙、尿磷排出增多。按其病因可分为原发性和继发性两大类,以原发性常见(占80%以上)。原发性以腺瘤最多见(90%),其次为弥漫性甲状旁腺增生;继发性甲状旁腺机能亢进,则是由于肾脏疾病或其他疾病,引起血钙过低或血磷过高,因而刺激甲状旁腺,引起继发性甲状旁腺机能亢进。 

甲状旁腺功能亢进性骨病主要表现包括:骨膜下或软骨下骨吸收所致普遍性骨质疏松,局限性骨吸收并囊样变形成“棕色瘤”,皮质内骨吸收,软骨下骨吸收和由于骨质疏松导致病理性骨折与畸形。 

纤维囊性骨炎属甲状旁腺机能亢进有特殊诊断意义的征象。表现为大小不等、单发或多发的囊样透明区,边界较清楚。较大的骨缺损,不仅有膨胀样表现,而且容易骨折,有时病灶内可呈多房样改变,颇似巨细胞瘤。发生于下颌骨者,还应与造釉细胞瘤鉴别。纤维囊性骨炎,以长管骨多见,还可见于椎体、髂骨和肋骨等。原发性甲状旁腺机能亢进原发病因解除后,棕色瘤所致骨缺损,可以自行修复。所谓棕色瘤(brown tumor),是因破骨细胞的数量和活性增加,致使局部骨质溶解吸收,代之以增生的纤维组织。骨溶解区不断扩大,形成囊样骨缺损,其内的纤维组织变性并出血,囊内的组织即呈棕(褐)色,故得名。切除腺瘤后,骨骼上病变可以自愈。

棕色瘤诊断要点如下: 

1.多见于中年人,女性约为男性的3倍。 棕色瘤很少发生于儿童。

2.颌骨出现膨胀性肿块,牙松动、移位,咬颌关系紊乱。X线片示骨密度减低,严重时骨小梁缺失,或出现囊性密度减低区,牙槽骨骨硬板消失。其他骨骼亦可罹患,脊柱、胸廓及四肢长骨畸形。患者腰腿痛,可发展到行走困难,轻微创伤可致骨折。 

3.肾功能损害,表现为多尿、血尿、尿路结石、肾绞痛、高血压、尿中有蛋白及红白细胞,常因继发感染出现脓细胞。 

4.高血钙使患者出现软弱、肌无力、厌食、恶心、嗜睡等症状,这些症状出现较早,轻重不一。 

5.化验检查显示血钙过高;血磷过低;血清碱性磷酸酶活力增高;尿钙增多;血清免疫活性甲状旁腺激素增高。 

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