【病例展示】——上颌前牙种植修复病例

发布时间:2019-04-21 22:24  |  文章分类:种植浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:0


    

         最近完成了一例前牙种植修复的病例。回顾整个治疗过程,收获不少心得。对于种植修复来讲,目前国内比较流行的是ALL-ON-4,或者用此衍生出来的ALL-ON-6、ALL-ON-X等等。


         这类病例对患者来说,术前术后变化最大,一般患者的满意度都比较高。对于种植医生来讲,手术难度相对不是很大,而且经济收入也比较可观,所以目前国内关于这方面的培训以及网上的病例都比较多。


         但是对于前牙美学种植,虽然国内的培训很多都在讲美学区域的种植修复,但是我个人认为,目前还没有一个培训班能够把上颌前牙美学种植全部讲懂,讲透彻。所以上颌前牙美学种植目前还是种植领域里最难的一块,种植医生想真正把这一块做好确实不容易,需要很多条件。有些条件,可能种植医生自己通过努力可以解决,有些条件可能就无能为力了。这也是为什么我们在KQ88上看到的好的种植病例非常少的原因。当然,我相信在国内仍然有很大一批种植医生,他们临床上做的都非常的棒,只不过是个人喜好的原因,有些人喜欢把自己的病例拍下来分享给大家,而有些人则喜欢默默的存放着,或者说不喜欢拍照而已。


        刚才提到的前牙美学种植需要很多条件,本人在这里作一下简单的总结:

        1、个人技术:显然个人的技术对于一个医生来说是最关键的因素,但是个人的技术是可以通过后天的学习来提高的。

        2、器械、设备和使用的材料:对于开展前牙美学种植来说,涉及到美学和手术两方面领域,所以对于种植医生来说,必备的手术器械、设备、以及材料也会多少对临床的治疗效果有一定的影响。有些小的器械,医生可以勉强自行购买,但是对于大型的设备,比如CBCT那就只能靠门诊来购买。但是目前国内来讲,并不是每一家开展种植的牙科门诊都配备了CBCT,所以在这种情况下想做出漂亮的前牙美学修复病例确实有些困难。当然,可能也有的医生认为不用CBCT也可以种植前牙,我只能说每一个人对问题的理解不同罢了。有了CBCT可能还不够,有的时候还需要超声骨刀,以及显微外科器械,这些东西价格都不菲。另外除了一些器械和设备以外,耗材也是同等的重要。显微器械、显微手术刀片,X-0缝合线,BIO-OSS骨粉、BIO-GIDE骨膜、钛网等等这些东西也不便宜。当然就像之前提到的CBCT一样,有的医生可能认为没有这些东西一样可以开展前牙美学种植。骨粉不一定要用BIO-OSS的,骨膜也不一定用BIO-GIDE的,甚至骨粉和骨膜完全可以省略,取一点自体骨就可以,或者用一点备洞过程中钻头上残留的骨泥就可以。对于这样的做法,我保留个人意见,在此不必多谈。

         3、患者因素:对于前牙美学种植修复来说,通常都是比较难的,治疗周期长,费用高。这一点必须在治疗之前和患者沟通好。取得患者的理解和信任对于治疗是至关重要的。很多医生认为前牙种植和普通的种植差不多,但实际做下来就会发现前牙种植所消耗的人力、物力和财力远远高于后牙的种植。所以基于医生的付出精力来讲,前牙的种植治疗费用应该要比后牙高一些,至于高多少,种植医生可以根据实际情况来定。我个人建议要至少高50%以上。价格高,也就意味着患者是否有足够的经济条件来支持治疗费用。曾经我也见过很多患者经济条件确实不好,但是还想做前牙种植修复,最后医生不得不在使用材料和手术方案上向患者妥协,其结果是最终没能取得很好的美学效果,甚至有些病例存在着严重的美学并发症而没办法收场。我个人认为,美学效果不理想,但是患者能够接受,说明我们医生因考虑患者的经济状况在材料和手术方案上做出的适当妥协,医生这样的做法还是可以接受的。但是如果因为医生考虑患者的经济承受能力,在材料的选择和手术方案上对患者做出的让步,导致最后出现严重的美学并发症,甚至是医疗纠纷,那么我觉得这样的做法是不能理解的。同样,当患者出现严重的并发症时,也同样不会理解当初医生是因为考虑他的经济条件而做出的选择。

         4、病例筛选:这一点既涉及到医生,也涉及到患者。首先医生要对患者的病情有所了解,能够大致评估出治疗的难易程度,结合自己的技术水平来判断,该病例是否超出自己的能力范围,如果自己无法预测未来的治疗效果,我个人建议不要触碰这样的病例,尤其是年轻的女性患者。这样的病例可以转诊给别的医生,避免给自己带来不必要的麻烦。这对患者来讲是一件好事。同样对于患者来讲,能不能面对现实,接受医生的治疗方案也同等重要。我临床上也遇到过很多患者,初诊时虽然要求治疗上颌前牙,但是临床上检查下来却不仅仅是前牙的问题,其中还包括严重的牙周病,后牙缺失等等问题。但是患者不想解决其他的问题,只想先治疗前牙。对于这样的患者,我通常都会跟患者讲解辅助治疗的必要性,如果患者能够接受这些术前辅助治疗,并愿意为此付费,那么我就答应给他做前牙种植治疗。否侧,我只能建议患者到别的门诊再去问问好了。当然有些医生会担心患者的流失问题,所以在未对患者进行任何牙周治疗就开始进行种植手术。这种做法,就我个人来讲不可取,尤其是打算前牙种植的患者。因为如果不能对患者牙周炎进行有效的控制,而是直接进行前牙美学种植手术,其手术风险非常高。这种风险包括:软硬组织的愈合,种植体的骨结合,以及最后的美学效果。如果患者在种植之前不能够接受系统的牙周治疗,种植医生直接开展种植手术,这无异于将所有的手术风险都放在自己的身上来承担。一旦出现纠纷,种植医生将变得很被动。所以,有些时候我们种植医生不能完全顺从患者的想法,担心患者的流失而一味的顺应患者的意思,一旦出现问题,最终只能给自己带来麻烦。所以我个人的做法是,如果患者不能接受牙周治疗,我就不会为患者提供种植牙手术。哪怕患者走掉,我也不会感觉到遗憾,因为我知道,如果我迁就了患者,那无疑等于给自己挖了一个坑。

         5、环境因素;目前国内牙科医疗机构众多,内部管理也参差不齐。甚至在有些医疗机构里,医生的行为要完全听外行人员的指挥。一个病例该不该做,该怎么去做,医生最后居然没有决定权利。要么听某某人的安排昧着自己的良心做下去,要么看不惯拍屁股走人。这其实是很可悲的。当然并不是所有的医生都能有勇气离开,也一部分医生为了生存,为了这份工作,不得不委屈自己在这样的环境下继续工作下去。所以这样的工作环境想发展,其实很难。医生除了拿到一份看似不错的薪水之外,没有任何的成就感。当然,在这样的环境里想做出好的前牙美学种植修复病例就更难了。另外还有加工厂方面的因素,有些医生可以自行选择好的加工厂,但有些医生所处的环境无法让他选择,所以也很难做出比较理想的病例。



          其实决定能否做出好的前牙美学修复病例的因素还很多,前面我只是总结了一小部分,剩下的留给读者,大家也可以去思考一下。

         下面我们回到正题,来大致讲解一下最近完成的这份病例报告,如果有不足的地方,也希望给予斧正。


患者是一位中年男性,上颌前门牙缺失多年,要求种植修复。



患者的术前照片



合面观察,21、22位置唇腭侧宽度不足,CBCT上也显示该位置骨宽度不足。



进行种植一期手术,21、22位置进行骨劈开,同期植入种植体,行GBR术(BIO-OSS骨粉、BIO-GIDE骨膜)



一期手术术后缝合(以间断缝合为主,必要时辅助垂直褥式缝合,本人不太喜欢水平褥式缝合,如果有读者想了解,后期有机会我可以单独写一篇关于缝合的文章)



创口愈合情况



二期手术,因为没考虑进行软组织增量,所以简单进行了二期处理。



愈合后的照片,显然二期处理的方式并不是理想,后期需要在这里进行改进。


9.jpg


安放临时修复体



制作最终修复体


12.jpg


口内试戴最终修复体



最后完成修复



最后终结:

1、术前要做好美学分析,拍摄相应的数码照片,该病例缺少患者面部照片,后期应该完善该项目。另外美学蜡型与CBCT的联合诊断后期需要改进。

2、评估病例的难易程度,设计采用那些技术手段,尤其是要判断好软组织手术的时机和必要性。该病例没有采用任何软组织上的处理,所以最终的美学效果留下遗憾。

3、技师的配合方面。如何把自己想要的结果传递给技师,比如基台的穿龈形态,肩台的位置,牙冠的外形和凸度,牙冠的颜色等等。这些至关重要的细节如何传递给技师,并且技师能够按照临床医生的要求准确无误地制作出来,这一块我觉得还需要一定的相互磨合。当然这里面还有一些方法和技巧也需要不断的完善和改进。


最后感谢您的阅读。

如有不足之处,请斧正。


上海牙医张文鑫

瑞尔齿科种植医生

          

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