杭州口腔正畸医生陈杰

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正畸临床病例(八)—“横向先行”扩弓的方法与技巧

发布时间:2020-02-12 09:53  |  文章分类:正畸浏览次数:430  |  评论:15  | 推荐数:30

    正畸里的横向宽度不调,临床最多见的是上颌牙弓的狭窄。例如下图

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怎么才算宽度不调?



列出三种判断方法


第一Andrews six Elements里的(下图):


1626腭尖连线距离 ≥ 3646中央窝连线距离


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第二RW里的,测量上下颌第一磨牙的根分叉:


16、26根分叉连线距离 ≥ 36、46根分叉连线距离(下图示例上颌牙弓狭窄)


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第三查看上下颌基骨宽度(下图):


1626近中颊尖处上颌前庭最凹陷点之间的距离 3646近中颊沟处 WALA 脊之间的距离


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诊断出横向/宽度不调(上颌牙弓狭窄),怎么治疗/处理?

扩弓(可能还有其他原因其他方法,文章这里假设其他都没问题) 


扩弓是牙齿移动的多还是腭中缝打开的多?扩弓是慢扩还是快扩?


具体情况具体分析:

1.牙齿有问题,牙性扩弓。

2.颌骨有问题,骨性扩弓。

牙性扩弓选择慢扩,让骨骼有个改建,减少磨牙腭尖下垂。

骨性扩弓选择快速扩弓(注:有些老师扩弓选择先扩弓-缩弓-再扩弓,为了提高扩弓后效果稳定性)


(1)快速扩弓 每日用钥匙转动螺旋器,每次转1/4圈,一天2次,早晚各一次;

(2)慢速扩弓,每周仅将螺旋器打大1mm,或2天旋转一次,每次旋转1/4圈。


扩弓是慢扩、快扩差在哪里?资料如下


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资料上写的是给个指引方向,在实际临床运用中,扩弓是慢还是快,主要根据患者的情况,不是千篇一律,例如:如果快扩都按书上早晚各一次,实际临床应用中部分病例会由于应力过大,骨块受力改建跟不上,持续加力34天后会出现粘接扩弓器的脱落/微螺钉扩弓时腭中缝打开不明显骨钉倾斜倒是很明显。对于这类病例我会改成1天加力一次。




此外扩弓的效果与使用何种扩弓器也有相关联系。



扩弓器种类很多方法很多,先说牙性扩弓,如果患者仅有牙齿的问题,一般需要矫正的力量不大,使用的工具方法也相对简单:


自锁托槽扩弓

自锁托槽的槽沟空间固定,弓丝放入后几乎没有摩擦力,有利于弓丝回弹,从而达到扩弓作用。(主动、被动自锁托槽均有利于扩弓)



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自锁托槽扩弓案例CASE 124岁女性主诉牙齿不齐、拥挤


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辅助弓丝扩弓


CASE 2字弓来扩展尖牙区宽度,

原理:1.倾斜移动+整体移动 2.利用交互支抗。

所用辅弓为0.018澳丝,或者0.018不锈钢圆丝。


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辅助粗弓丝扩弓


下图示骑跨弓,用0.60.8mm的不锈钢弯制辅弓(具体根据患者牙根长度,牙周条件来选择辅弓直径),末端闭合钩颊向开展辅弓。

亦可以用TMA丝插入颊面管的辅弓管,来扩弓。材料不同,原理相似。


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CASE 3


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下颌拥挤,也可以用上颌的扩弓方法,道理是一样。


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四眼圈簧扩弓小圈是加力的位置)


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TPA 扩弓


如下图,TPA在正畸里起到垂直向的控制和增加磨牙支抗,同时它也有少量的扩弓的作用。


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   接下来说下 骨性扩弓,骨性扩弓主要是腭中缝的打开。不同生长发育期,腭中缝的生长情况不一。(下图示)


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 那么什么时间能够做腭中缝的扩展?怎么判断腭中缝有无扩张潜力?找了下资料,这个是2013AJO-DO的一篇,关于腭中缝扩张的研究。


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作者选了140名受试者(年龄为5.6-58.4岁),来做研究,观察腭中缝闭合情况。


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    在混合牙列期与年轻恒牙期,主要是以骨性扩弓为主,目的促进骨骼的发育,建立稳定健康的咬合关系。成年人也可以用骨性扩弓,但是腭中缝没有生长发育时期腭中缝那么好打开,骨扩失败率相对高于发育期。


骨性扩弓一般加力用螺旋扩弓器,单侧力量能达到350~500g左右,

图片里8种扩弓器,上4张牙性扩弓器,下4张是螺旋扩弓。

(适应不同的错合畸形需要,万变不离其宗。


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如果病例特殊,也可以把想法表达给义齿加工厂,让工厂做铸造式扩弓器


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CASE 4 13岁男孩前后牙反颌,用了三向扩弓器,解决了牙齿反颌,拥挤的问题。


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(提醒:视频动画里扩弓器位置低了,应尽量贴近腭部)



CASE 5 6岁女孩 诊断:反合  术中用到了粘接式扩弓器


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*注意

1使用前

    i 注意告知患儿家长有个适应过程需要练习,刚戴可能影响饮发音,3~7天会适应。

    ii 粘接式务必保证矫治器所覆盖牙齿已做好基础治疗,避免牙齿中途疼痛。

    iii 告知拆卸后有可能会粘下松动的乳牙。

2.使用过程中,嘱患儿矫治器需清洁到位,使用冲牙器之类工具。防止黏红肿发炎。

3.拆除后是情况用TPA、功能矫治器之类稳定扩弓效果。




侵入性的骨性扩弓方法有外科手术扩弓(SARPE),有利用微支抗钉螺旋扩弓的(MARPE),我临床在用的是后者,用骨钉辅助的快速扩开腭中缝,门诊能操作并且简单、方便。 CASE 6 13岁女生牙列拥挤,上颌牙弓狭窄


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口内正面照


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CBCT重叠图

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体会

    扩弓骨块的移动趋势是(下图示)向双侧的外上方,所以骨性扩弓也是会产生腭尖的下垂,虽比牙性扩弓的下垂量小很多,也是需要做好预防;另外,扩弓的时候患者会出现面颊部、颧部的不适/胀痛,是正常现象,原因由于上颌骨块移动牵连周围组织。

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扩弓带来的是三维方向的改变,1.横向-扩宽。2.垂直向-骨块外展上移。3.失状向-下颌的释放


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临床骨性扩弓的具体操作流程


一.扩弓器的焊接:可以送加工厂,有焊接基础的可以自己焊接,可以省很多时间,弯制焊接整个过程1520min,就够了。



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*注意

1.后期焊接处要精细抛光;

2.扩弓器螺纹处勿碰高温高压消毒;

3.放金属盒子里消毒,放置消毒过程挤压变形;



二.口内操作

可以用手用的螺丝刀,也可以用种植机植入骨钉。



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*注意:

1.骨钉一般用2.0*12mm,2.0*10mm两种规格较多,可承受扭力 40N;

2.手用植入器买好点的,或者用种植用的扭力器(如图),国产像PT弯机头里面的金属卡片根本承受不了这么大的扭力。

3.植入时阻力较大,可回旋12圈再植入。

4.忌一拧到底,用间歇力植入,减少产热,用种植机植入骨钉不需冰盐水冷却,如前说,间歇力,踩、停结合(阻力大时,拧一圈停顿5秒)。



遇到成年骨质较硬患者,可考虑先用超声骨刀,切开腭中缝/骨皮质,再安置扩弓器。增加扩弓成功率。

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总结:实践下来,想要达到简单,高效的扩弓,必须有术前清晰的诊断做基础,选用适合的扩弓方式扩弓器,排兵布阵,实施治疗计划。其次和患者术前的沟通多花些时间,花时间就是省时间。


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