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闲谈全口义齿的几重境界

发布时间:2020-02-17 09:41  |  文章分类:综合浏览次数:865  |  评论:15  | 推荐数:0

   事物的发展规律就是从不懂到懵懂,到慢慢理解,慢慢开悟,在继承的基础上形成自己的特点。今天想聊一下,关于全口义齿的几重境界,也是自己从无知,到自知的一个过程。大家也可以对照一下自己对号入座一下看看自己处在哪一层

   初识全口,无从下手,我第一次取全口印模时,我记得特别清楚,一个下颌印模,我取了四次,没取出来,师傅说,笨死了,一边站着去,把我委屈的不行。我就纳闷了,取个印模咋就这么难。那时候我们还在一次印模的路子上。全口做的好不好,全靠蒙和碰。一般老大夫可能对此道比较擅长,但是对于低平牙槽脊他们大多束手无策。按照我自己的体会暂且把它放在第一层吧。因为其可复制性不高,属于学起来简单用起来难的范畴,所以不建议从一次印模入手

   二次印模法,自从学习了标准流程之后,我搞定了六七例师傅没有搞定的疑难全口义齿,什么柔软牙槽脊呀,低平牙槽脊等等,此时感觉全口义齿没啥了不得的。不过如此。二次印模法让我们找到了准确的边缘,所以最终义齿的稳定性比较好,而且那个时候用的还是半解剖的拜耳牙。这个时期比较注重吸附力,感觉没有吸附力的全口义齿就没法用,直到我给我师傅的一个患者更换使用了十年的全口义齿时,患者戴了一口没有任何吸附可言的全口义齿在我眼前啃了一个梨,我对吸附性产生了犹豫。

    第三个阶段,对颌位关系的注重。当吸附对我没有那么重视之时,我把精力全部放在了咬合关系上。这时候我发现一个问题,患者能重复咬在一个位置上的几率不是特别高,而且一二类牙槽脊的患者大多咬不准,反而是三四类牙槽脊的患者比较容易搞定,在定咬合,调咬合的路上,历经坎坷。这个阶段以咬合准确作为追求目标,什么哥特弓可视化的了解,直接咬合法的模糊定位法,什么都用了,但是感觉并没有自己想要的结果。这个时候想到另一条路,改变合型。

    第四阶段,合型的改变,之前的所有努力都不够理想时,又从改变合型的方向入手了。这个时候,各种合型的的尝试,舌侧集中合,长正中合型,线性合型,平面合型,不同合型的交叉运用。虽然有效果,但并不是特别令人满意。

   第五阶段,排牙上使劲。各种排牙理论的运用与实践,从总义齿的起源开始,这之间经历过的人事 ,思想,工具的变换。从全平衡到肌肉夹持,再到单侧平衡合的产生。各种理论的学习与运用。这个时候的我可以把一个关系乱的患者通过排牙让他吃东西。我的牙还只是工具而已

    第六阶段,对所有流程了然于心,致力于治疗性义齿的研究,对印模颌位关系排牙,有了更深层的学习与了解。这个层次怎么分就不是我能力所能办到的,但是对于国际大师的目标只有四个字“一齿入魂”

      在这看似简单的六个层次当中还有很多细微的东西要讲,而且这个过程都是你对全口义齿的认识不断加深才会有的。比如印模,从有压到无压,从小印模,到吸附性义齿印模,到治疗性义齿的大印模。这是你对印模认识的一个过程。什么是小印模,就是取到义齿的支持区就可以,不一定有吸附,这是针对于下颌,但是患者一样可以吃饭,不疼,不掉。在小印模的基础上进行优化,可以让下颌义齿产生吸附力,形成大气负压,增加义齿的吸附力。这是印模的第二个层次。从小印模到吸附性义齿是最好的递进过程。大印模其实并不一定是治疗义齿,只是治疗义齿对大印模的制取做到了极限。我见过一次印模的大印模,临床效果也很好,这是我这么多年见过的唯一一个超过两千例的大印模医生,在当地小有名气。但是作为我来讲,我是真的有点接受不了。这种印模的患者普遍感觉是太闷了。

    对于初学全口义齿的小白,我建议从小印模开始,快速建立自己的自信心,从小印模到吸附性义齿也非常快,推荐走这条路。再一个问题就是合型和排牙的选择。结合牙槽脊条件选择排牙方式。个人建议舌侧集中合,不要排全平衡,临床不好获得,排三点平衡就可以,最关键其实还是单侧平衡,只要实现单侧平衡,即使没有平衡合问题也不大。个人感觉全平衡是很鸡肋的,用之费劲,弃之可惜。再一个就是合型,在临床中我们可能会经常发现,前后滑动超过一个毫米的患者,之前徐军老师的长正中牙介绍了,很多患者在正中关系向前有0.5到1mm的滑动。可是临床中这种幅度的,我感觉还不是特别多。一个到两个毫米的是常态。所以在这里我想简单的讲一下我对这个位置的理解希望对大家有帮助

    根据很多的实验证明正中关系位和牙尖交错位不是一个位置,而这两者之间的距离就是我们常说的长正中。在最新的《咬合与修复重建的科学与艺术》中说到正中滑动这个概念,也就是从正中关系到牙尖交错位有一到一点五毫米的滑动。这个滑动存在于百分之九十的人当中。我们在做全口义齿取颌位关系就面临着几个问题。一个是哥特弓描记出来的顶点和叩齿位不在一个位置时怎样定位,一个是蜡堤法定的关系是不是患者的正中关系。我们怎么分析对待这两种情况。

    首先说哥特弓,堤说要建在顶端,Max说建在顶点向前零点五个毫米。这两个都有理但是他们的道理是建立在可以调后退位的颌架上的,如果我们的颌架不能选用髁型颌架,那在总义齿的调合中是很难满足调合要求的,如果要做到全面调合,必须用可以调后退位的颌架,特别是Max观点。综合考虑我更愿意接受Max的观点。对于蜡堤法,我个人感觉我们大多都是取到了牙尖交错位,取到正中关系的几率并不大,再就是咬合垂直距离也直接决定了你的下颌会前伸多少。所以说全口义齿要想准确的找到颌位关系,必须要比较准确的找到患者的垂直距离。只有找到正确的垂直距离,水平关系才会比较容易的找到。还有一个问题就是患者缺牙时间比较久,会形成下颌前伸的习惯,这是很讨厌的,这种患者最好的解决方式自然是治疗性义齿。但是基层做不了咋办。合型改良,稳定排牙,可以解决,这个在临床中百试不爽

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    今天讲的有点多了。可能比较乱。随便聊一聊吧。希望大家在总义齿的学习中不要钻牛角尖,每一次的变通的都是一条出路。但是不管咋变大原则是不变的。打好基础,多看书,我是希望大家能真正的学到东西,怎样少走弯路。

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