典型病例分析——学会精准诊断(一)

发布时间:2020-03-26 08:42  |  文章分类:内科浏览次数:1216  |  评论:34  | 推荐数:11


          典型病例分析——学会精准诊断(一)


对牙髓病与根尖周病的正确诊断,是做好治疗工作的前提。从临床实际情况来看,大部分病例是容易诊断的,少数病例诊断较难,稍有不慎就会造成误、漏诊。

口腔诊断中的误诊,是指把A牙病变误诊为B牙;没有病变的牙误诊为有病变;牙髓病误诊为非牙髓病;非牙髓病误诊为牙髓病。漏诊则是把有牙髓病变的患牙看成是正常牙。在这一方面,临床经验固然重要,但更重要的是对检查诊断中的某些概念要明确,检查要认真细致,诊断要有确凿的依据,不能单凭粗浅的印象,更不能把似是而非的现象作为诊断依据,否则,即使高年资医师也会犯错。

本系列典型病例从本人编著的《实用牙髓病诊疗学》第三版第8章刊载的40例典型病例转发。原著根据误漏诊原因分为概念不清导致的误漏诊、检查不细导致的误漏诊及主观臆断导致的误漏诊三节,并归纳为12个专题。即日起每周转发一个专题,供没有买过书的同行参考。 

第一节   概念不清导致的误、漏诊

 

检查诊断概念不清,是指某些对诊断具有重要意义的症状与体征把握不准,或把不具备诊断条件的因素纳入诊断依据,因而导致误、漏诊。

概念不清就会是非不明,以下几个方面问题最具代表性:①对诊断与鉴别诊断具有重要意义的疼痛规律了解不细,也不懂得分析;②温度测试刺激除去后疼痛立即消失,就认为是可复性牙髓炎;③检查发现多颗牙有疑似牙髓炎体征,某牙对温度测试最敏感,就认为牙髓病变在该牙;④对牙髓炎可发生错位痛及温度测试错位反应的表现认识不清,尤其是主诉颌面部组织疼痛;⑤对某些修复体可造成温度测试延时反应认识不清;⑥无露髓孔的中深龋、楔缺、中度磨损是否能构成牙髓病的感染途径把握不准;⑦对不同程度的外伤与合力创伤牙折,感染牙髓既有相同又有不同的病理机制认识不清;⑧对某些特殊的感染途径未能认识;⑨对牙髓源性窦口可在远距离出现认识不清,等等。

本节对概念不清导致误漏诊仅列举部分典型病例进行分析,其他病例请参阅第23节。

一、温度测试判断失误

自上世纪90年代以来,国内大多数新编教科书陆续引用国外学者的牙髓病分类,采用可复性牙髓炎替代过去的牙髓充血,不可复性牙髓炎概括各种炎症牙髓病变。对可复性牙髓炎与不可复性牙髓炎温度测试的结果,虽然有比较详细的叙述,但有些方面描述的不够准确,某些观点显得比较抽象,有的甚至与临床实际不符,使诊断难以获得准确的依据。因此,临床医师难以掌握应用,导致一些牙髓病变误、漏诊。

病例1:男性,72岁。

主诉:左下磨牙冷热刺激痛1月余。

现病史:患者自述近一个多月来进食冷热食物时,就会出现左下磨牙短暂的疼痛,因而影响饮食,夜间睡眠偶有短暂的隐痛,曾到多家医疗机构就诊,诊断为“单纯牙周病”,予以“洗牙”或“药物治疗”未能消除症状。

检查:36牙周部分萎缩,松动Ⅱ°,近中颊可探及4mm深牙周袋,叩(±),冷试(+),热试(++),X线片显示:近中牙槽骨垂直吸收至根尖1/3,双根均有牙周膜增宽影。

诊断:36牙周牙髓联合病变(慢性逆行性牙髓炎)。

处理及结果:局麻去髓、牙周刮治、牙体调磨及口服药物等综合治疗,术后症状消失,经换药两次后根充。术后半年复诊:患牙无明显松动,咀嚼功能正常。

病例分析:本例以冷热刺激痛就诊,且偶有夜间隐痛,检查有牙周萎缩、深牙周袋及明显松动等中晚期牙周病及牙髓炎体征。对此类病例,一些牙医往往不做详细检查,以洁牙及服药打发患者。本例多家医疗机构未做出牙髓病诊断,可能与慢性逆行性牙髓炎的诊断依据认识不足有关。牙周病晚期患牙多合并有逆行性牙髓病变,有急性牙髓炎症状容易引起牙医的重视,慢性逆行性牙髓炎如不认识其临床症状与体征,也就不懂得作详细检查,往往会当作一般牙周病处理,发展下去还会引起牙髓部分坏死、完全坏死乃至急、慢性根尖周炎。

病史中有冷热刺激痛、温度测试刺激去除后疼痛仍持续一段时间、深牙周袋、垂直叩诊有不同程度疼痛,可作为诊断慢性逆行性牙髓炎的主要依据。

病例2:女性,27岁。

主诉:右上后牙备牙后疼痛1天。

现病史:自述16缺失已半年多,昨天在某医院口腔科就诊,局麻后备牙拟烤瓷冠桥修复,麻药消退后张口即出现疼痛,尤以睡前为甚,但入睡后无疼痛。今上午前往该科复诊,经治医生认为牙髓炎需要局麻去髓,患者未能采纳而转诊本科。

检查:15塑胶临时冠合面部分破损,取下临时冠见备牙后状态,未探及露髓孔,冷水测试剧痛,但吐去后疼痛立即消失,叩诊(-)。

 诊断:可复性牙髓炎(备牙后)。

处理及结果:建议重新制作临时冠,观察1周,观察期间无明显症状,完成冠桥修复。一个月后电话随访未出现症状,咀嚼功能良好。

病例分析:本例误诊原因是对可复性与不可复性牙髓炎的诊断标准概念不清,对病史中自发痛与刺激痛询问不细,对温度测试如何界定缺乏基本概念。此外,对诊断牙髓炎具有重要意义的露髓孔及叩痛亦缺乏认识。本例为备牙后临时冠破折引起的疼痛,时值气温较低的冬令时节,患者张口出现疼痛为冷空气刺激所致,并非是自发痛,因夜间气温比白天低,入睡前张口说话易诱发痛,入睡后无疼痛说明非自发性夜间痛。本例检查刺激痛剧烈为水温低引起,只要刺激除去后疼痛立即消失,且无露髓孔及叩痛,即可诊断为可复性牙髓炎,可避免作去髓术。

烤瓷冠修复体基牙磨除较多,离髓腔大都较近,如未做临时冠或临时冠破折,牙体裸露口腔数天后,细菌即可通过牙本质小管感染牙髓。因此,如在数天之后出现的自发痛症状,即使未露髓,也要考虑牙髓炎的可能。本例备牙后不到1天,因而感染的可能性较小。

病例3:女性,82岁。

主诉:右下磨牙咀嚼无力两周。

现病史:自述右下磨牙冷热饮时有一过性疼痛已月余,近两周来疼痛有所减轻,但出现咬合酸痛无力,因而不敢用右侧牙咀嚼,近几天晚上偶有轻度隐痛,曾到个体诊所及某医院口腔科就诊,涂擦脱敏药无效转诊本科。

检查:全口牙大部分有不同程度磨损,4647重度磨损,46叩(±),冷水测试(-),热水测试刺激痛较轻,吐去后疼痛即消失,研磨试验无反应;47叩(-),冷热试(±)。

诊断:46慢性牙髓炎(牙髓部分坏死)。

处理及结果:46开髓,冠髓无痛觉,远中根近根管口1/3处有痛感,近中根近根尖1/3有痛感,局麻去髓氢氧化钙糊剂暂封。术后1周复诊患者述症状明显改善,根管充填后两周后电话随访:症状消失,咀嚼功能恢复。

病例分析:本例以患牙冷热刺激痛月余、咀嚼酸痛两周为主诉,检查多颗牙有重度磨损,原接诊医生可能片面考虑合面磨损会出现牙本质过敏症状,仅作脱敏治疗,对重度磨损构成感染途径导致牙髓病变未引起重视,对慢性牙髓炎发展为部分坏死的检查结果更是认识不足,因而未能准确诊断及合理治疗。虽然重度磨损容易出现牙本质过敏,但需先排除牙髓病变。本例一个月前有冷热刺激痛,近两周刺激痛减轻,应考虑到牙髓炎向牙髓坏死发展,检查时刺激痛会相应较轻。本例咬合酸痛无力可能为牙周膜充血引起,并非是接触牙面引起酸痛,仔细询问病史及详细检查就不会误漏诊。


注:温度测试记录:(±)为刺激轻度痛感,(+)为刺激痛明显,但刺激除去后疼痛立即消失,为可复性牙髓炎或类似可复性的表现(++)为刺激除去后疼痛仍持续一定时间。

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