典型病例分析——学会精准诊断(二)

发布时间:2020-04-04 15:29  | 文章分类:内科浏览次数:359  |  评论:0  | 推荐数:0

             典型病例分析——学会精准诊断(二)


二、口颌面部组织疼痛为主诉的错位痛

以口腔颌面部疼痛为主诉的牙髓病,目前尚未见有文献报道,笔者在近十余年已发现近40例,主诉疼痛遍布三叉神经支配的各个部位,以拔牙创及牙槽嵴疼痛最多(表8-1)。60岁以上老年人多见,亦有个别儿童乳牙。多数为急性牙髓炎,亦见于少数慢性牙髓炎,缺乏这方面的知识极易误诊误治。

病例4,男性,72岁。

主诉:三叉神经痛复发两天。

现病史:自述患三叉神经痛4年多,在多家医院治疗时愈时发。去年同期在本科采用链霉素加利多卡因注射等治疗症状消失。但于两天前复发,自觉疼痛部位与过去无异,均为右颊部阵发性剧痛,前天痛半小时,昨晚痛40多分钟,今前来求治。

检查:右颊部粘膜无异常,未触及扳机点,46远中合面重度磨损,牙冠颜色与邻牙对比略显晦暗,叩痛(-),冷热试(-),研磨试验无反应。47缺失,同侧余牙未见异常体征。

追问病史:此前曾有右下磨牙冷热刺激痛,但未诊疗过,洗脸不会激发痛。

诊断:46牙髓坏死

处理及结果:根管治疗。开髓无痛感,远中根管扩根至近根尖处有轻度痛感,其余根管拔髓均无痛感。术后一周复诊症状消失。

病例分析:本例四年前始出现右颊部软组织阵发性疼痛,经多家医院检查确诊为三叉神经痛,后在本科治疗症状消失已一年。本次患者自觉疼痛部位如前,自认为是三叉神经痛复发求。经详细询问病史发现疼痛规律及续时间与原症状不同,且洗脸时无激发痛,疼痛规律不符合三叉神经痛,检查也无扳机点。

本例检查46虽无冷热刺激痛及叩痛,但远中合面重度磨损,符合牙髓病的感染途径,此前有冷热刺激痛史,且最后两天发作时自发痛持续超过半小时,牙色晦暗,研磨试验无反应,综合分析作出牙髓坏死的诊断。后开髓探查远中根管近根尖处仅有轻度痛感,牙髓组织已不成形,其余根管均无探痛,治疗后症状亦消失,实牙髓坏死的诊断正确。

患者主诉口颌面部组织疼痛,无论在那个部位(三叉神经支配区),只要疼痛规律符合牙髓病,就要认真检查同侧牙齿,如有感染途径、叩痛及温度测试有不可复性牙髓炎的表现,三项中的1-2项相符即可作出牙髓病的诊断。

病例5:女性,43岁。

主诉:左下颌骨阵发性疼痛2个月。

现病史:自述于两个月前始出现左下颌骨疼痛,呈阵发性痛,尤以夜间为甚,每次痛数分钟至十数分钟,近十多天夜间疼痛加重,严重影响睡眠,曾在县市多家医院五官科就诊,均拟为三叉神经痛,予以卡马西平等药口服无效,且有较重的副作用(头晕,全身无力),故前来本科三叉神经痛专病就诊。

检查:颜面部对称无畸形,左颌骨未扪及肿块及压痛,亦未触及扳机点。左侧上下牙均未见龋及其他感染途径,25舌尖斜折已近髓(开髓后观察离髓角约1.5mm),但未探及露髓孔,叩诊(±),冷试(±),热试(+),研磨试验有痛觉。

追问病史:患牙于四个月前咬硬物斜折,此后有轻度冷热刺激痛,洗脸无激发痛。

诊断:25急性牙髓炎

处理及结果:局麻去髓术,术后症状消失,1个月后复诊未再复发。

 病例分析:本例患者自觉下颌骨阵发性疼痛,曾在县市多家医院五官科就诊,均拟为三叉神经痛,予以口服卡马西平前期疼痛稍缓解后期不但无显效,又出现以夜间为甚的阵发性剧痛。虽然三叉神经痛也有夜间痛,但以白天为甚,痛每次仅持续数秒至数分钟,洗脸张闭口可激发,本例痛数分钟至十多分钟,洗脸和说话无激发痛,显然与三叉神经痛的规律不符,而更符合牙髓病疼痛的规律。本例始终未觉牙痛,属于典型的错位痛。

本例检查仅25舌尖斜折且未露髓,冷热试又是可复性牙髓炎的表现,叩痛亦轻微,很容易误为正常牙或可复性牙髓炎。但经追问病史,患牙于四个月前咬硬物斜折,此后有轻度冷热刺激痛,可作为牙髓炎诊断的重要依据。因为该牙合创伤牙体崩折髓腔离断面虽有一定距离,但牙髓在短期内难以形成有效的防御机制,细菌及有害物质可通过暴露的牙本质小管进入牙髓,可能是感染较轻,病程迁延较长时间牙髓仍未坏死。温度测试虽类似可复性,但感染较轻的患牙也会有此结果,综合分析得以确诊。

病例6:女性,78岁。

主诉:左下牙槽嵴疼痛5天。

现病史:患者因牙列大部分缺损于3年前在本科行可摘义齿修复,近5天来自觉左下牙槽脊顶进食时疼痛,因而不敢用患侧咀嚼,2天前曾在他院口腔科就诊,涂碘甘油等处理无效,今就诊要求修改义齿。

检查:左下牙槽嵴较低平,无明显压迹及溃疡,患者自己触摸为34义齿下方牙龈痛,但触摸处仅见牙龈稍充血。

追问疼痛规律:时有自发性痛,夜间睡眠时亦痛,每次痛数分钟。

检查同侧牙齿:冷试下颌余留牙无明显痛觉,亦无叩痛;上颌亦为可摘义齿(修复近10年),仅28为孤立基牙,冷试(++),仔细探查见近中颈部深龋并探痛,叩(±)。

诊断:28亚急性牙髓炎。

处理及结果:28局麻去髓术,术后2天复诊症状已消失,根充后1周电话随访未再复发。

病例7:男性,69岁。

主诉:进食时牙槽嵴疼痛10余天。

现病史:患者因可摘义齿左侧基牙松动拔除后前来修复,义齿修复完又诉:近10多天进食时右上颌牙槽嵴疼痛。

检查:右上牙槽嵴未见异常,义齿组织面亦无瑕疵,追问进食冷热是否激发痛?得到肯定。再次检查牙齿:14(非基牙但基托边缘接触)舌侧有深龋,探痛,叩(+),冷测试(++)。

诊断:14慢性牙髓炎。

处理及结果:局麻去髓,术后2天复诊症状消失,根充后1周电话随访未再复发。

病例分析:例67主诉均为牙槽嵴黏膜疼痛,检查未见有引起疼痛的病因,详细追问病史并分析疼痛规律,再认真检查余留牙得以正确诊断。

一般来说,义齿在修复后短时间内可发生义齿边缘黏膜压痛,在使用数年后很少再发生。但是,修复多年的可摘义齿如不注意清洁卫生,很容易发生基牙及接触牙龋,初期无症状或症状较轻,患者很少能主动就诊,至深龋并发牙髓病变出现症状方就诊,例67均为典型的口颌面部组织疼痛为主诉的错位痛,虽较少见,但仍应引起牙医的重视。

慢性牙髓病变一般定位准确,出现牙槽嵴错位痛较少见,牙医如不掌握错位痛的概念就会误诊。

               

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