典型病例分析——学习精准诊断(三)

发布时间:2020-04-15 20:40  | 文章分类:内科浏览次数:413  |  评论:0  | 推荐数:0

            三、温度测试错位反应


 温度测试错位反应在第7章中已作详细叙述,这是笔者在临床工作中的又一新发现,近十多年已发现十余例,以口腔颌面部组织疼痛为主诉的病例较多,其他急、慢性牙髓炎亦有个别病例,了解这一现象对牙髓病及时而又正确的诊断具有重要意义。

病例8:女性,46岁。

主诉:左下前磨牙根部阵发性疼痛2

现病史:自述36缺失于4年前在本科行铸造合金桥修复,前天晚上始出现桥体前面基牙根部疼痛,呈阵发性痛,每次痛数分钟,昨天到某三甲医院口腔科就诊,经拍片等检查疑为34牙髓炎,予以局麻去髓、封药(药名不详)。但昨晚疼痛反加重,疼痛规律如前,今转诊本科。

检查:35-37固定桥无松动,叩诊(—),X线片示基牙根尖周正常;34合面已开髓,叩诊(±),与33叩诊对比相同,去除暂封物扩大针探无痛感,同侧下牙及上后牙冷热试(—)。1121金属烤瓷冠修复,21叩诊(±),热水测试数秒钟后,患者自诉左下前磨牙根部剧痛,且持续十多秒钟,改变体位测试亦同,再行根尖浸润麻醉试验,5分钟后再次热试已无痛感(图8-1)。


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追问病史:患牙因龋坏于4个月前在他院行烤瓷冠修复。

诊断:21急性牙髓炎

处理及结果:带冠去髓术,FC双导、棉球空封。术后2天复诊症状已消失,根充后1周复诊未见异常。

病例分析:本例为典型的急性牙髓炎,因患者自觉错位痛误导他院医生误诊误治。本例最特殊的是温度测试也出现错位反应,且病变牙为烤瓷冠覆盖下隐蔽的感染途径,这需要检查者具备丰富的临床经验及细致的工作作风。本例反复温度测试患者有迟缓但较剧烈的刺激痛,虽然自觉为左下根部但温度测试21时出现疼痛,证明21对温度刺激有应答关系,发生牙髓病变的可能性较大,追问病史又有近期修复史,最后用麻醉试验得以进一步验证。

本例误诊的原因是检查者的主观臆断及对检查诊断概念不清,因患者对疼痛高度敏感,34可能存在轻度叩痛,但没有感染途径,温度测试也不可能有阳性的结果,轻度叩痛可能是过度敏感引起的,没有诊断意义,只要与邻牙叩诊对比就可否定,这已在后来检查时得到证实。

前牙烤瓷冠修复多为龋坏或外伤缺损严重的牙,潜藏着术前诊断不明及备牙过度的可能。本例在未拆除烤瓷冠情况下,检查只能根据叩诊及温度测试,由于烤瓷冠、粘固剂及缺损填补料等多因素影响,温度测试会出现较长时间的迟缓反应,这会给准确判断造成困难。

病例9:男性,56岁。

主诉:左耳前骨疼痛5天。

现病史:自述于5天前始出现左侧耳前骨组织疼痛,呈阵发性痛,白天晚上均有发作,每次痛数分钟,经当地医生诊治无显效,就诊我科。

检查:左侧牙齿完好无缺,36颊侧牙龈稍退缩,但无明显松动,根分歧探诊颊侧探入4mm,冷热水刺激痛,热水痛更甚,且患者仍诉耳前区痛,刺激除去后疼痛仍持续十余秒钟,叩(±),X线片示:36根分岐稀疏影。

诊断:36急性牙髓炎(根分歧病变逆行感染)。

处理及结果:局麻去髓。开髓至髓腔患者仍诉耳前轻微痛,去髓后可见较多血液溢出。FC双导空封,隔日复诊症状消失,予以根管充填。术后两周电话随访未再疼痛(本例图片见15章图15-4)。


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病例分析:本例又是一例典型的颌面部组织疼痛为主诉的牙髓炎错位痛,且左侧牙齿无缺损,若不采用温度测试很难发现病变牙。本例感染途径为根分歧病变,临床上相对少见,但只要认真分析病史中的疼痛规律及对同侧牙列作全面检查,就能作出正确的诊断。与前述错位痛一样,以口腔颌面部组织疼痛为主诉的牙髓炎并非少见,而出现温度测试错位反应则较少,但只要认识到温度测试结果与牙髓病的关系,就不会被错位反应所迷惑。

病例10:女性,60岁。

主诉:右上磨牙阵发性疼痛2天。

现病史:自述于前天始出现右上磨牙阵发性疼痛,每次痛数分钟至10多分钟不等,

尤以夜间为甚,自用中药丸“双飞人”填塞牙缝及楔缺处可缓解,今前来求治。

检查:16深楔状缺损近髓,可见反应性牙本质迹象,但小号扩大针未能探入,合面中度磨损,叩(±),热水测试出现迟缓性反应(++);46金属烤瓷冠修复,热水测试(—),叩(—),余牙未见异常。

诊断:16急性牙髓炎。

处理及结果:上颌结节麻醉,去髓术后暂封。次日患者再次就诊,自述昨晚16仍然剧烈疼痛。检查16各根管无探痛,热器械测试(—),下牙列热水测试患者仍觉上后牙痛,且呈迟缓性反应,X线片示:46未行根管治疗,近中根尖牙周膜增宽。去除46烤瓷冠检查见远中合磷酸锌水门汀修复体,探诊可及继发龋并探痛,下齿槽神经麻醉后热水测试无反应。

修正诊断及处理结果:46急性牙髓炎。行去髓术,2天后复诊症状已消失。

病例分析:本例是一例非常复杂的急性牙髓炎,不但有典型的错位痛,而且还有温度测试错位反应及迟缓反应。此外,本例误诊原因还包括3个方面问题:①对感染途径的界定原则产生动摇,没有坚持楔缺必须要有露髓孔才会构成感染途径的概念,在其他牙找不到感染途径的情况下,片面的认为楔缺近髓可能会从牙本质小管感染;②热水测试移动过快,对46有烤瓷冠及充填体双重覆盖,温度测试可能出现的迟缓反应认识不足;③首诊对46冠修复臆断为无髓牙,因而没有拍X线片检查,其他检查也没有作为重点对象来对待。

病例 11:男性,66岁。

主诉:左上磨牙冷热刺激痛近4年,阵发性疼痛14小时。

现病史:自述26、27缺失于4年前行24、25-28金属烤瓷冠桥修复,此后28常有冷热刺激痛,前些时候偶有轻度自发痛;昨晚12点30分就寝时突然出现28疼痛,呈阵发性发作,每次痛约十多分鈡,经服芬必得1片于凌晨3点左右入睡。今上午前往某三甲医院口腔科就诊,经检查疑为28牙髓炎,拆除固定桥,局麻去髓、根管空封观察。但在午睡麻药消退后又出现较剧烈疼痛,自觉为28根部痛。

检查:28备牙去髓后状态,松动Ⅰº,叩痛(±) ,冷热测试疼痛无变化,X线显示为单一融合根管,去除暂封物扩大针探查无痛感;38颊侧似为根分歧暴露,但仅能探入少许,松动Ⅱº,远中牙周袋深5mm,叩痛(±),热水测试轻度刺激痛,吐去后疼痛即消失。稍过片刻患者又诉28疼痛加重,且持续不消,左侧其他牙齿未检出阳性体征。再次探28根管某一侧患者诉有轻度刺痛,行上颌结节麻醉试验仍未止痛:疑为注射部位失准,10多分钟后再注射1次,患者自觉左上面部完全麻木,但疼痛仍未消失;再行下齿槽神经麻醉试验,约3分钟后疼痛完全消失。

诊断:38逆行性牙髓炎。

处理及结果:建议拔除得以采纳,拔除后见颊侧根分歧上方有一深龋,已露髓(图8-2)。

修正诊断:38龋源性牙髓炎,术后1周随访症状已完全消失。

病例分析:本例又是一例典型的错位痛与温度测试错位反应,首诊医师误诊误治,二次就诊亦未准确诊断。其误诊原因有以下几点:①对错位痛认识不足,单纯考虑28有长期冷热刺激痛,本次疼痛又在该牙;②对温度测试错位反应亦缺乏认识,复诊检查时,38温度测试虽为一过性痛,但此后患者觉28持续性痛,此时28已去髓并作上颌结节麻醉试验,说明痛为下牙温度激发所致;③检查不够细致,对被牙龈部分覆盖的深龋洞未发现,误为根分歧暴露,如首诊能检查到38深龋则不致于误诊。当然,本例属于较复杂的疑难病例,复诊温度测试时正处于疼痛发作期,对温度刺激症状变化不明显,将38刺激后错位反应引起的28根部疼痛误判。本例平时冷热刺激痛是否为38引起的错位痛,由于28已去髓无法证实。


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