典型病例分析——学会精准诊断(四)

发布时间:2020-04-22 15:37  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:1

                     四、非牙髓源性牙痛


口腔中的感觉神经为三叉神经的第二、三支,不但牙髓炎症疼痛会放散到口颌面部,三叉神经痛及临近组织器官的病变,疼痛也会放散到牙列,缺乏这方面的知识,往往导致误诊误治。除三叉神经痛外,对上颌牙痛需要与上颌窦病变鉴别,目前教科书及文献在这方面亦未见有叙述,本节介绍几例典型病例供参考。

病例12,女性,67岁。

主诉:右下牙阵发性疼痛2个月。

现病史:缘于2个月前始出现右下牙疼痛,每次疼痛10多秒钟至数分钟不等,洗脸、刷牙、进食均可诱发痛,但夜间入睡后未发生疼痛。在当地私人诊所就诊多次,疑为44、45牙痛,经治疗及服药无明显疗效,于2周前拔除。但术后疼痛未减轻故前来本科就诊。

检查:全口牙龋缺较多,15-17固定桥修复,叩诊(-),冷热试验(—)。44-48缺失,43远中颈部中龋,探诊(—),叩诊(++),但轻触亦有较剧烈疼痛,温度试验(—);对颌牙未见龋及缺损,冷热试验(—)。

诊断:三叉神经痛(右Ⅲ),经用链霉素加2%利多卡因作神经干注射,一个疗程后症状逐渐消失,随访1年未再发作。

病例分析:本例为典型的原发性三叉神经痛,因个体牙医缺乏三叉神经痛诊疗知识,将其误诊为牙痛。本例虽自觉牙痛,且43有龋,但有与牙髓病明显不符之处。例如,患者虽在刷牙、进食时激发痛,但洗脸时也痛,激发疼痛显然与面部软组织活动有关。牙髓病激发痛主要是与温度刺激有关或食物掉入龋洞引起,急性牙髓炎疼痛多在夜间加重,白天减轻,本例则与之相反;急性牙髓炎疼痛发作每次一般在数分钟到十数分钟不等,晚期甚至是持续性疼痛,本例病史已较长时间,但仅有较短时间的阵发痛。

本例误诊误治的另一原因可能为“扳机点”出现在牙齿上,把“扳机点”出现类似的叩痛,误认为根尖周炎。但根尖周炎叩痛明显的病例会有咬合痛及松动,若没有上述症状,可轻轻触及患牙,如患者仍觉剧痛,即为三叉神经痛的“扳机点”。

病例13:男性,61岁。

主诉:右上牙阵发性疼痛20余天。

现病史:自述于20余天前出现右上牙疼痛,呈阵发性发作,每次疼痛10多分钟至数十分钟不等,向颞部放射,有时觉右侧头痛,尤以午睡及夜间疼痛较甚,自服去痛片或芬必得疼痛可缓解,痛与进食及温度无明显关系。曾在当地医院就诊,疑为15牙髓病变,予以开髓治疗多次未奏效而于2周前拔除,但术后症状反加剧,以三叉神经痛转诊本科。

检查:患者一般情况良好,右侧大部分后牙牙周组织轻度退缩,15呈术后缺失状态,拔牙创已基本闭合;上磨牙无龋坏缺损及叩痛,冷热诊亦无反应。16 根分叉暴露,远中根外露1/3,冷热诊轻度酸痛感,叩痛(—)。47 远中邻合面洞已行银汞合金充填,叩诊(±),去除充填物见有干尸剂置髓室,探查根管无痛感,余牙叩诊及冷热诊(—)。右面颊部稍肿胀,鼻旁轻度压痛。

追问病史:患者诉1个多月前曾有鼻衄数次,且有鼻塞及张口受限,经就诊服用中西药后好转;否认有流脓鼻涕史及近期发烧史。疑为上颌窦病变,行CT检查报告为上颌窦癌,后转某上级医院手术并经病理检查证实。

病例分析:上齿槽神经穿行于上颌窦后壁及前外壁的牙槽管,发出分支分布于上颌各牙的牙髓中。上颌窦炎症可刺激上齿槽神经引发牙痛,但多为持续性胀痛,相邻的上后牙可有叩痛,此种情况并非罕见,有的教科书亦提及应与急性牙髓炎鉴别诊断。本例有阵发性牙痛,午睡及夜间加重等急性牙髓炎症状,且15术前可能有一定的叩痛,因找不到其它牙的感染途径及其它检查结果,故诊断15为牙髓病变并误治,最后因症状不减被拔除。但离体牙仅有轻度楔状缺损,构不成感染途径。当然,有的上前磨牙畸形尖可发生在颊三角嵴,折断或磨损后痕迹不明显难以确定,发生牙髓病变可根据温度测试及叩痛获得依据。

本例误诊误治的原因有3个:①病史询问不详细,对鼻塞、鼻衄、张口受限的病史未了解;②对颌面部疾病的知识欠缺,对上颌窦病变可引起上后牙疼痛未能认识;③对牙髓病的检查诊断知识亦欠缺,如患者虽有急性牙髓炎的症状,但无明显的感染途径,温度测试也不可能有牙髓炎的反应,可能仅凭症状及轻度楔缺,其他牙未查到缺损就认为是15牙髓炎。

上颌窦癌除上述症状外,有的还可有上后牙松动及叩痛,上颌骨肿胀膨隆等表现,头颅X线片或CT检查一般较易确诊。

病例14,女性,51岁。

主诉:左上磨牙持续性疼痛10多天。

现病史:缘于10多天前始出现左上磨牙疼痛,呈较重的持续性痛,痛与饮食、说话、洗脸等口颌面部活动无关,夜间睡眠亦不会加重,自服芬必得等止痛片仅稍缓解,否认鼻塞、鼻衄及流脓鼻涕史。

检查:左侧上下牙列未发现缺损及牙周病变,温度测试反应正常,亦无叩痛。左鼻旁微肿并有轻度压痛,张口度正常,颞颌关节无压痛。疑为上颌窦病变,建议患者行CT检查,报告为慢性上颌窦炎,五官科会诊建议手术治疗,患者不接受。后因疼痛难忍前往某三甲医院口腔科就诊,诊断为三叉神经痛,予以卡马西平等药口服症状明显缓解。但在服药十余天后渐感无效,再次前往某医院五官科找专家就诊,诊断为上颌窦多发性小囊肿,经治疗后症状消失。

病例分析:本例为较重的持续性上后牙疼痛,同侧牙列检查未见牙髓与根尖周病变体征,在他院口腔科误诊为三叉神经痛,说明接诊医生对三叉神经痛的症状缺乏认识,对疼痛规律不懂得分析,仅凭病史长就臆断为三叉神经痛。

上中、后齿槽神经穿过上颌窦壁再分布于上后牙牙髓,上颌窦病变引起的疼痛,部分患者首先感觉不是上颌窦,而是上后牙疼痛,这种情况需要检查者有足够的认识,在排除牙髓病变之后,应及时作相应的检查或转诊,以免贻误治疗。本例初始口服卡马西平有一定镇痛效果,该药不但对三叉神经痛有一定的镇痛作用,对上颌窦其他病变及牙髓炎也有镇痛作用,但服用时间长产生耐药性效果就会逐渐变差,且副作用较大。

病例15  男性,56岁。

主诉:右上牙持续性疼痛3天。

现病史:自述右上磨牙近期遇冷水有轻度痛感,3天前始出现自发性疼痛,呈持续性痛,尤以每天下午为甚,有时疼痛放散到右侧头部及腭侧牙龈,自服牛黄解毒片、甲硝唑等药无显效故就诊本科。

检查:右侧牙列未及龋和严重牙周病变,1618中度磨损,17烤瓷冠修复,14-16颊侧牙周轻度萎缩并轻度楔缺,叩诊16+)、1718(±),16冷测试(++),热测试(+),18冷热测试(+),X线示17根充基本完好,根尖周无稀疏影。

诊断:16急性牙髓炎。

处理及结果:局麻去髓,FC处理后小棉球暂封。隔日复诊患者诉麻药退后疼痛稍减轻,但仍较痛,且腭侧牙龈亦痛。温度测试16无反应,18冷测试(++),热试(+),叩(+)。追问病史:此前上后牙有轻度冷热刺激痛,热饮或剧烈运动后会流清鼻涕。建议患者行上颌窦CT检查,报告为:右慢性上颌窦炎,转五官科就诊,经服药治疗1周后症状消失。再次复诊本科充填1618冷热测试(±),叩(-);半年后电话随访未再出现症状。

病例分析:本例以急性牙痛就诊本科,病史中有放散痛特点,检查16又有明显的不可复性牙髓炎体征,按理说诊断牙髓炎证据还比较充分。但仔细分析也有不符之处,如先前虽有轻度冷刺激痛,但时值冬令时节水温较低,加上牙周组织有轻度萎缩,冷刺激痛无诊断意义;本次疼痛虽有急性牙髓炎放散痛的特点,但疼痛规律非阵发性发作,且中度磨损够不成感染途径。从16去髓术后症状无明显改善及上颌窦炎治疗后的效果,以及18在上颌窦炎治疗前后检查体征变化来分析,患者牙痛及检查结果可能为上颌窦炎致窦壁血管扩张充血,同时也引起上磨牙牙髓充血反应。因此,上后牙会出现类似牙髓炎的症状与体征,此种情况虽较罕见,但应予以重视,以避免误诊造成患者不必要的痛苦。


注:非牙髓源性牙痛检查诊断笔者在《实用牙髓病诊疗学》第三版提出三句话问诊就能基本搞定。第一句:白天还是晚上痛严重?第二句:每次痛多长时间?第三句:洗脸是否会激发痛?通过患者的回答予以分析,就能基本明确。例如,第一句分析:三叉神经痛是肌肉牵拉激发痛,白天比晚上严重,尤其是睡眠后不会痛,而急性牙髓炎则不然,晚上睡眠头部低牙髓充血压力大,必然会产生剧痛。第二句分析:三叉神经痛一般只有十几秒到3-5分钟,牙髓炎至少会持续数分钟至十多分钟。第三句是最主要的,洗脸激发痛是三叉神经痛的特有表现。至于口腔颌面部其他炎症性疼痛都是持续性的,不会出现阵发性发作。


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