典型病例分析——学会精准诊断(10)

发布时间:2020-06-04 11:04  |  文章分类:内科浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:0

          第三节   主观臆断导致的误漏诊

 

 

主观臆断是指在没有确切的证据时凭印象就草率做出诊断,把检查中似是而非、模棱两可的结果当作事实,结果造成误、漏诊。主观臆断不是单纯的工作经验不足,而是典型的工作作风粗疏在检查诊断方面的表现,突出存在的问题有:①对疼痛过度敏感的患者检查结果不作分析,往往有探痛就认为已露髓,有叩痛就认为是病变牙;②对缺损大或冷热刺激痛明显就认为是病变牙,不看缺损是否能构成感染途径,刺激痛是否为不可复性的;③过分相信患者主诉的牙,对主诉以外的牙不再做详细检查;④找不到有感染途径的牙,把疑似牙当病变牙;⑤对疼痛时间长的病例,没有详细询问病史及分析疼痛规律,甚至连自发痛还是冷热刺激痛都没问清楚,就认为是三叉神经痛;⑥主诉有夜间痛或放散痛就认为是牙髓炎;⑦有冠修复体或合面大面积充填体就认为是死髓牙。

克服检查诊断上的主观臆断,必须要从思想上破除一些模棱两可的意识,避免用“应该”、“可能”等观念看待检查中的问题,诊断牙髓病一定要有实证。

一、病史询问不详细

病史询问是牙病检查中的重要环节,根据患者的主诉内容,有针对性的询问病情,对后续的检查诊断都具有重要意义,有的问题甚至还是诊断和鉴别诊断的主要依据。以疼痛为例,有的牙医往往只问哪颗牙痛,不问怎么痛,即使问了,也没有详细的问,对诊断中具有重要意义的疼痛规律和持续时间不作细究,以至于在其他检查阳性体征不明显时做出错误诊断。

病例28:女性,43岁,

主诉:左下磨牙疼痛5个多月。

现病史:患者左下磨牙疼痛5个多月,两周前到某医院口腔科就诊,诊断为三叉神经痛,予以卡马西平等药口服,但服药后发生过敏症状,全身皮肤出现大疱,经当地医院抢救痊愈,因症状不能消除,现求治我科三叉神经专病门诊。

检查:左侧牙体似乎无龋、缺,但热水测试3637++),叩诊(+),仔细检查发现有牙色充填体。追问病史:患牙4年前因龋行复合树脂充填修复,近半年来疼痛为进食时痛,偶有夜间隐痛。去除充填体后见36面洞、37远中合洞,两窝洞均为深龋备洞后状态。

诊断:3637慢性牙髓炎(微渗漏)。

处理及结果:因患者疑似过敏体质不能注射麻药,予以失活法去髓术,封失活剂1天多后症状消失,在当地行去髓术,术后1个月复诊未再复发。

病例分析:本例为冷热刺激痛5个多月就诊,患者为农村文盲女性,不善言语,首诊医师显然未问清是自发痛还是冷热刺激痛,更没有对患侧牙列作详细检查,仅凭病史长就臆断为“三叉神经痛”,导致误诊误治,此种情况并不少见。牙髓病与三叉神经痛鉴别诊断,不能以病程长短下结论,疼痛规律、每次痛持续时间多长及有无洗脸激发痛是问诊的关键。对于以疼痛为主诉的病例,即使是有较明显的三叉神经痛症状,也要对患侧牙列作详细检查,排除牙髓病的可能,以防因患者叙述不当导致误诊。

本例两牙冷热刺激痛5个多月,很可能是先后发病,深龋未垫底数年后发生微渗漏,细菌及其代谢产物通过牙本质小管感染,可能毒性不如直接从露髓孔感染严重,故病程较长而牙髓仍不会坏死。

病例29:女性,36岁。

主诉:拔牙后创口剧烈疼痛3天。

现病史:缘于3天前在当地牙医拔除38,术程1小时多,麻药退后疼痛剧烈,经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。

检查:全口牙完好无龋,38拔牙创有食物残渣积存,去除后见拔牙创空虚,可探及牙槽骨,但无腐臭味。

诊断:38干槽症。

处理及结果:经双氧水、生理盐水清洗后,碘仿置牙槽窝,可吸收明胶海绵填塞,患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉昨晚拔牙创疼痛剧烈,放射至前牙及耳颞部,并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查,未发现感染途径,冷水试验(-)。同上处理及口服安定、去痛片等药。第3天再次就诊,诉昨晚疼痛时间更长,也更剧烈。经详细检查发现37远中颈部深龋被食物残渣填塞,探痛,热水测试反应敏感。

修正诊断:37慢性牙      髓炎急性发作。

处理及结果:局麻下去髓,并即时根充。3天后复诊,患者诉疼痛未再发作。

病例分析:造成本例误诊的原因主要有以下几点:①对病史了解不够详细,如疼痛规律是否与拔牙前相同未详细了解;②片面考虑拔牙创的主诉和处理后的效果,未能意识到疼痛缓解是急性牙髓炎的间歇期;③忽视了38倾斜阻生有发生37颈部龋的可能,没有对其进行认真探查;④对干槽症的症状认识不足,干槽症多发生在拔牙后1周前后,一般为持续性痛,不会出现阵发性疼痛,更不会出现夜间痛加重,本例拔牙后即有剧烈疼痛,显然与干槽症疼痛出现的时期不符;⑤检查不够详细,虽然对其它牙也做了检查,但只作冷测试未作热测试,因而造成误诊误治。

此外,拔牙后也可出现反应性疼痛,尤其是复杂阻生牙拔除后疼痛较重,但一般多在拔牙后的第1天,且疼痛规律为持续性痛,23天大都可以缓解,本例在拔牙创处理后仍出现夜间痛加重,显然与拔牙后反应性疼痛不符。

病例30,男性,24岁。

主诉:左下牙阵发性疼痛2天,持续性疼痛6小时

现病史:患者自述于2天前出现左下后牙疼痛,呈阵发性发作,每次痛十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛,曾在某医院就诊拟为:“龈乳头炎”,予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效,转诊我科。

检查:左侧上下牙无明显龋坏及缺损,左下磨牙区轻度龈炎,无松动及叩诊痛,冷热试验(—)。25中央沟似有浅龋,探针末端可探入约1㎜,叩诊(±),冷测试(—),热测试(+)且痛较轻微。予以扩大窝沟,发现为深潜行性龋,已露髓,探诊(—),开髓后扩大针深入根髓有痛感。

诊断:25牙髓部分坏死。

处理及结果:予以骨膜下麻醉拔髓,FC处理后髓室置放小棉球暂封,两天后复诊未再出现疼痛。

病例分析:本例为潜行性龋所致的牙髓炎,有明显的牙髓炎症状,且为错位痛,初诊医师可能检查不细,未能发现感染途径及阳性体征,误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一,但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛,但在此前有阵发性疼痛史,为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状,此时牙髓组织多已部分坏死或坏死,血管舒缩功能差,因此,冷热刺激不很敏感,容易导致误、漏诊。潜行性龋多发生在青少年的后牙,因洞口狭小,很容易误认为初期龋,仔细探查探针可嵌入较深,必要时应先行开扩,以探明龋蚀程度。

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