牙科—并非是低风险职业

发布时间:2020-07-16 17:00  |  文章分类:综合浏览次数:  |  评论:  | 推荐数:0

     牙科—并非是低风险职业

 

说到医疗事故造成医闹,许多人会认为那是内外科或其他大临床医生的事,与牙科医生关系不大。然而,最近,各地陆续发生一些医疗事故表明,牙科同样是一个高风险职业,稍有不慎就会造成患者极大痛苦乃至生命危险,作为当事人的牙科医生也难逃干系。俗话说:常在河边走,哪有不湿鞋?口腔颌面部(包括牙齿)是人体的重要组成部分,口腔麻醉、口腔用药与口腔中各种操作,都需要用各种器械和药物,操作稍有不慎就可能导致事故发生,这里需要强调的是,各种事故既有主观原因,也有客观原因,但主观原因是首要的。纵观近年来口腔事故大体有以下几种。

一、  局麻导致心脑血管疾病恶化

笔者在《实用牙髓病诊疗学》第三版治疗并发症防治中新增一段:心脑血管疾病恶化。就是根据几年前发生的麻药配比不当造成事故而写的。例举如下:

例1:北方某省口腔医院为一五十多岁患者局麻,使用利多卡因5ml加盐酸肾上腺素1ml作阻滞麻醉,注射后患者即出现高血压危象的症状,抢救无效死亡.

例2:南方某省口腔医院为一五十多岁患者阻滞麻醉,同样采用5ml利多卡因加1ml肾上腺素,注射后患者出现呼吸困难,口吐白沫,测血压230毫米汞柱(收缩压),又误认为患者是药物过敏(过敏性休克以低血压为主要表现),再肌注肾上腺素1支,结果火上浇油,患者立马死亡。(本例详情几年前曾转发过)

例3:某西部省份一乡镇个体牙医,接诊一老年镶牙患者,在磨牙过程中患者感觉心里难受,该牙医误认为是晕厥反应,给予糖开水口服后继续磨牙,症状继续加重后送当地卫生院,结果诊断为心肌梗死。

例4:最近发生的,我省某著名口腔门诊部,为一患者种牙(大概五六十岁),术前未量血压,据说十多天种过一次有量血压,上午8点多手术,术后到某卫生所静滴抗生素,下午4点多出现症状,晚上送医,结果是高血压脑溢血死亡。本例牙医是否有责任不得而知,但已造成严重医闹。

点评:上世纪使用2%普鲁卡因肾上腺素,肾上腺素含量为4万份之一,阻滞麻醉很不安全,由拔牙引起的死亡病例早有耳闻。目前,普肾虽然已停用,但各种含肾上腺素麻药在口腔仍在应用,包括进口必兰及斯康杜尼,这两种麻药肾上腺素含量为十万份之一,虽然较普肾低的多,但对有严重心脑血管病患者使用仍然不安全,尤其是注入血管。而使用利多卡因配肾上腺素,浓度可自行调节,配比得当既安全效果又好,成本也较低。目前国内比较流行的配法是:用注射器抽少量肾上腺素,再全部推回,仅剩滞留在针头及针帽的少量,(约3滴左右),然后抽利多卡因3ml,据我估算肾上腺素含量大约在十万份之一左右,作阻滞麻醉是安全的。如要调节肾上腺素含量也很容易,利多卡因配的少些,肾上腺素含量就高,作浸润麻醉效果就好些,反之,老年人阻滞麻醉利多卡因多些,肾含量低些就会相对较安全。提醒大家的是:推回肾上腺素针栓要完全到位,否则肾上腺素就会滞留较多,人体对肾上腺素极度敏感,尤其在血管丰富的口腔组织,注射少许就会引起心跳加速。我按2ml配作浸润麻醉,几乎没发生患者诉注射后心慌的,我的助手在一个月内就有两次,我告诉他原因(没推到底)后就没有发生过。

如果用在拔牙浸润麻醉,利多卡因要配3ml,配少了肾上腺素浓度高,拔牙时出血少,但在麻药退后会出现反弹,拔牙创会出现较多较长时间渗血。用于备牙及去髓浓度高些效果好,一般配2ml即可。

利肾的另一个配法是:用注射器将肾上腺素抽起来,使用时往5ml利多卡因安剖滴2-3D,就配成1:20万-1:12万的溶度,这个配比很准确。上述两种配法我的书中都有详细介绍。

二、误咽误吸器械

误咽系指器械滑脱被患者吞到消化道,误吸指吸入气管。这两种情况虽不会出人命,但也会造成患者痛苦及医疗纠纷,误咽发生率较高,但较容易处理,误吸则较马烦,需要五官科专用器械取出,有的甚至要开胸取出,造成患者痛苦及医疗费用可想而知。上述两种情况在初学者易发生,需要掌握预防措施。

例5:女性,29岁,患者已有8个月身孕。因左下磨牙疼痛前往某医院口腔科就诊,经下齿槽神经麻醉后开髓,在用手持扩大针去髓时针滑脱,随即检查口腔未找到针,又遍地找寻未果,期间患者有咳嗽一声。此后经X线检查发现针在右胸,急转上级医院五官科,后经气管钳取出。

例6:女性,34岁,因双侧6深龋疼痛前往县城某诊所就诊,牙医予以左侧阻滞麻醉后去髓,因家离县城较远,要求右侧再治疗,牙医迎合患者需求再行右侧阻滞麻醉,麻药生效后开髓,用手持扩大针拔髓,术中扩大针不慎滑脱,欲用镊子夹持时不见扩大针,急送县医院行X线检查,发现针在右侧胸部,转省城医院五官科行支气管钳夹除未果,后转胸科开胸取出。本例发生在上世纪八十年代末,当事医生花费3万多元。

点评:上述两例均为下齿槽神经麻醉后发生的,该部位麻醉后部分病例可同时麻醉颊舌神经,患者舌后部失去感觉,针滑脱后吞咽或吸气时可毫无知觉的吸进气管,初始可能会有短暂咳嗽,此后气管适应便不再咳嗽。例5双侧麻醉舌部更毫无知觉,针滑脱在口腔中也更容易被误咽误吸。此外,患者张口时间久,一旦停下容易产生口呼吸,针滑脱最容易被吸入呼吸道。当然,要预防器械误吸误咽,最根本的是术者要掌握预防措施,操作时注意患者体位,手指持针要稳,详细预防措施我的书上有详细介绍,有兴趣可参阅。

三、其他事故

据网传,近年来儿童口腔就诊窒息死亡亦有发生,主要原因可能是幼儿畏惧看牙,哭闹造成的过度换气,也可能是原有基础疾病,在极度恐惧中加剧造成的。此外,拔牙或洗牙后出血不止(前几天还网传湖南一26岁男子拔牙后出血不止,十多天后脑出血死亡),孕妇治牙用失活剂后发生流产,器械操作不当损伤患者某些组织器官,甚至连牙髓病误诊误治、正畸未达患者目的被告上法庭的都有。即使有些患者出现的问题不一定与牙科诊疗有关,但也有可能会被牵连,即使最后司法判定与你无关,被牵连的麻烦也足够让你头疼。总之,牙医这行业并非是低风险职业,稍有不慎就有可能摊上大事,上篇博文提到双氧水冲洗致命事故,当事医生赔了42万,单位赔10万,教训极其深刻。

 

 

 

 


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