病例记录请各位指导 +V18785056677

自己收集平时自己做的一些病例,也算以后回望来路有一个记录,在反复的修正自己诊疗过程中的不足与缺陷,在成长的路上不断提高自己;希望各位多提建议我好改进。

再一次无奈而又愤怒(要谨慎对待牙体预备)

发布时间:2020-11-15 10:00  |  文章分类:外科浏览次数:  |  评论:16  | 推荐数:0

不久前我写了一篇关于《执业医师要慎重备牙》文章;很多朋友说:“个例不足道哉!”还有很多说大家都在这么磨;到手钱你不赚?哎其实我想强调的是医疗这个行业,医生这个职业是需要非常高的道德感的人来做的;还在为了钱在做医疗一定会出很多问题;是解决疾患还是谋取利益;这个核心出发点错了;结果一定是不好的。

还记得我们入校时的希波克拉底誓言吗?总归是三个核心我们再复习一下:第一,保护患者的隐私权;第二,绝对不能伤害患者;第三,绝对不能把自身利益放在患者利益前面;来一起看一个案例。

还是一个前牙上下3-3的烤瓷牙所谓“美学修复”(我都不愿意打这么高大上的词汇);患者戴牙才两年的时间。

患者遇到的情况是下颌的固定修复体折断脱落;但是我看到的是所谓的美学修复;牙龈又是慢性炎症的变现;患者口腔卫生情况非常差。口内感觉貌似有很多问题;折断牙位置的骨塌陷;再加上患者说左下牙咬物不适。我无意中触诊到患者下巴上有一个质韧的小包块;挤压患者有不适。

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立即去拍CT;结果让我非常头痛。

整体看完我们一起来看看每个牙的具体情况但凡是做过牙医预备后的牙体;牙根均有不同程度的炎症改变,从牙体牙髓学来看至少有6个活髓牙基牙已经有明显的牙髓坏死表现,根尖区有明显的低密度影像表现。需要做根管治疗。你算一算2年时间;让12颗牙齿2折;6 坏死;4个隐患;这个医疗方案合理吗?这位”医生”哪里是行医啊。最后确定这位操作医生没有取得执业医师资格证。这让我长舒一口气;如果是执业医师;这个就太伤害职业认同感了。


我们来探讨一下基本的修复适应症:这个案例的合理性看看大家是否认可?我们再从修复学方面看看存在的隐患:龈下边缘过长导致牙龈的炎症;还有就是边缘不密合导致基牙有不同程度的腐坏。

看到这里是不是非常头痛;关键还有外科的囊肿比较大。已经和肌肉联通;马上就要出现皮漏;必须立即行根尖外科。去除根尖囊肿这个感染灶;这类患牙也一定是无法保留的;单纯拔牙也不能保证根尖囊肿清理的彻底性所以给患者选择了根尖刮治术。

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这样搞;又变成了一个多学科;联合医疗的复杂案例;但是最困难的是患者今年没有资金了。还有我们可以看看患者口腔的综合情况你很难想想这个患者居然才22岁~~~在功能;健康都没有处理好的情况下;我们去做“美学修复”这个我个人认为就不太合理。在一个双侧后牙;功能牙都丧失功能的情况下;作为一个在医疗过程中主导位置的医生;是不是应该先把去除患者口腔内的感染灶;恢复咀嚼功能放在首位;而锦上添花的美学是不是应该放在下一步的治疗计划中?


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那很多医生又要说人家患者就要磨就要只做前面咋办;我再三强调了医疗原则以及知情同意的重要性;你给他说明白利弊;签署好知情同意;那后面的问题也比较好协商解决;但是问题是这个案例啥也没有嘛。书上写得明明白白的治疗原则也视而不见你说这属于啥行为?



那回归具体的案例;就是这样一个不重视自己口腔健康;没有主见的年轻患者;我们做医生的是不是在术前和患者做了充分的沟通;告知治疗方案的厉害关系;术后可能出现的并发症;这些从患者口中获得的全部是否定的答案;就连可能发生牙髓炎也没有告知;这个可是全瓷修复;牙体预备量很大;导致牙髓炎的概率是很大的,这个都不告知?教科书上可是有依据啊。

很多朋友都在问牙体预备一定会导致牙髓炎的发生吗?答案是过多的;大量的牙体预备是会导致牙髓变性坏死的;这个结论我给大家找来了:牙髓炎的一个重要的病因就是对牙体;牙髓的强刺激;你想想手机这么高的转速;水又冷;再加上点降温不均匀,算不算强刺激?依据从教科书上找。有理有据,你总不能认为个人经验比教科书还牛~~~我就不安共识来,这样幼稚的想法。

好那摆在我面前的困局已经吐槽的差不多了;沟通后患者只能拿出1500 元的医疗费用;那我个人首先考虑就是先把根尖区的囊肿这个最重要的病灶清理掉;我们一个刮治术的费用就1500;这拍片;拔残根;胶原蛋白;一系列的操作全当义诊了。但是我告知患者所有的隐患;并且制定了相应的治疗计划;因为前牙区还有两个活髓牙,在处理后也建议尽快的进行根管治疗避免术后的牙髓炎症状的发生;但是这个案例如果全部做完总体的费用可想而知;关键质保卡也到期;好死不死只管两年~~~~这笔费用原来的医疗机构也不愿意承担。那我再情怀也贴不起这么高的成本。所以~~~~

看看治疗记录:治疗方案是拔除左下1;右下2的残根;翻瓣刮治1下的根尖囊肿。术后尽快进行无冠保护的基牙根管治疗。

选择了一个么有总型切口的前牙区弧形瓣;从3-3的远中龈乳头开始向下翻起;这样术后的创口封闭;血供会好很多;

残根发黑变色;1的牙根也明显的腐坏;主要是靠邻牙辅助固位;如果没有早就松脱了。囊肿比较深,范围也比较大;原本没有谈要填胶原蛋白;但是后面我觉得还是有必要;就在没有增加费用的情况下给患者填上。

这样的骨缺损;还是有必要填起来。毕竟才22岁的年轻人恢复能力可以;把柱状的胶原塞分成3个部分;这样两个拔牙窝和囊肿留下的骨缺损都有良好的空间维持。

最后就是缝合:深部选择悬吊褥式;让骨膜紧贴窗口;上部选择十字交叉封闭创口让伤口处于密闭状态。

患者还要进行更多的问题的处理;她也只能找父母求助哎;如果没有之前的操作可能她目前的情况会好一些;为什么主流会选择在正畸后做贴面的修复而不是倡导通过全冠来解决前牙美观问题?为什么这几年都在强调齐龈肩台?也值得我们认真的思考;虽然解决问题的办法比问题本身多但是诊疗思维的合理性;原则性可能才是治疗效果的核心保证。相对靠谱的经验书上都有我个人还是建议多看书不迷路;把思维的路径打开;不是有句话叫:“思维不对头一步累死牛;思维整对头一步一高楼。”

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还是要感谢这次和我配台的黄医生;摄影师张护士。看看患者后期能不能在我这里完成后续的治疗;如果有我一定做好记录和大家分享


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