精品课件选登《牙病检诊新概念》之四

发布时间:2021-01-31 11:07  |  文章分类:内科浏览次数:500  |  评论:  | 推荐数:0

精品课件选登《牙病检诊新概念》之四



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l  这是本人在总结各教科书理论基础上,借鉴大临床检查诊断方法,并结合临床实际提出的检查诊断新方法,尤其是疑难复杂病例应用这五个程序,也可以说是五个步骤,对精准诊断与鉴别诊断具有重要意义。前三个程序一般病例也必须应用,也就是说,只要患者诉说牙痛或颌面部某一部位痛,都要应用这三个程序,以准确诊断患者所患的疾病,三个程序一个也不能少,否则就可能误漏诊。


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l病史是医学上的一个术语,是患者从出现某种症状到就诊时这一时限的简称。病史询问就是问诊,是各种检查的第一个程序,询问后对患者诉说的各种症状结合自己的医学知识进行分析,初步得出患者罹患某种疾病的可能。由于患者主诉的症状不可能全面,检查者还要根据诊断的需要或检查的结果追问相关问题。病史中的某些症状,有的甚至还是诊断和鉴别诊断的主要依据。例如,三叉神经痛诊断主要是根据患者的主诉症状,其他检查大都不靠谱。以主诉牙或颌面部组织疼痛为例,病史分析是牙病与非牙病的鉴别依据。在这里提醒大家,询问疼痛规律或病情变化规律是最重要的,问哪一颗牙痛和痛的剧烈程度是次要的。例如,有患者诉牙痛一周,你除了问哪一侧痛外,最重要的是要问患者是阵发性还是持续性痛(通俗语:一会一会痛还是一直痛)?然后再问每次痛多长时间?通过患者回答后再作分析,这样就能大体了解患者所患的是什么病,然后再做其他检查。有的病例问对一句话,就会对诊断起决定作用。例如:有一患者主诉拔牙创疼痛,检查者首先要问患者是阵发性痛还是持续痛?如果患者诉阵发性痛,那就不能怀疑是拔牙创问题,就要从牙髓病角度来检查其他牙。如果不问疼痛的规律,就把注意力放在拔牙创上,那就必然会误诊误治。因为,拔牙创无论是反应性疼痛、感染或干槽症,疼痛都是持续性的(后面有个典型例子)。有的患牙去髓后又诉该牙疼痛,不少医生都会把注意力放在去髓的牙,不懂得询问患者还在痛的规律,对该牙再换药,结果继续误诊误治。十多年前在杂志上刊登的某名校医院发生的病例就是这个原因,上下6均为深龋,下6去髓后又发生疼痛,继续换药,直到下6不痛才发现上6龋坏(此时可能已部分坏死),做安抚治疗及银汞充填,一个多月后上6出现窦口,误诊误治让患者告上法庭,最后吃了官司损了名声又赔钱。因此,对初诊去髓无效的病例,复诊时正确方法也必须要问清疼痛规律(去髓不彻底一般不会出现阵发性痛),然后再作相应的检查。因为,许多病例存在着错位痛,我自己牙痛就发生过两次,首次感觉某一牙疼痛去髓治疗,麻药退后疼痛复发,感觉是已治疗的那颗牙还在痛(阵发痛),反复治疗无效,最后温度测试(热水)其他牙才得以确诊。

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l上述是口腔颌面部疾病与牙髓炎及根尖周炎的诊断与鉴别诊断要点,详细问诊及病史分析很有意义。常见的阵发性痛除牙髓炎外,最常见的是三叉神经痛,该病阵发性发作,每次只有几秒到几十秒,很少有超过几分钟的(教科书叙述最长3-5分钟),而急性牙髓炎通常是几分钟到十几分钟,到牙髓部分坏死才持续半小时以上;罕见的心源性牙痛,多伴有心率快、呼吸困难、面色苍白及出冷汗等症状。口腔颌面部其他组织炎症都是持续性痛,如牙周脓肿,拔牙创反应性疼痛或感染等。至于颌面肿物,要鉴别是炎症性还是肿瘤,通过上述症状分析也就基本清楚(下面有此类病例)。


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l三叉神经痛是口腔临床较常见的疾病,也是患者最痛苦的口腔疾病,把三叉神经痛误诊为牙痛,拔除多颗牙症状仍不消失的并不少见;而把找不到原因的牙痛归咎于三叉神经痛的也不在少数。上面三句话是对三叉神经痛疑似病例的问诊要点,通过患者回答这三句话的分析,就能基本明确是牙髓病还是三叉神经痛。三叉神经痛是由口颌面部肌肉牵拉收缩激发痛,痛在白天最严重,夜间睡眠时不会痛;牙髓炎则相反;三叉神经痛每次只有数秒至数十秒,最长不超过数分钟;牙髓炎疼痛最少在数分钟以上;洗脸激发痛是三叉神经痛的特有表现,我诊断的数十例三叉神经痛,几乎所有的病例都会诉说不敢洗脸。通过这三句话的询问及分析,是不是三叉神经痛就可以基本搞定。对于进食时激发痛对鉴别这两种病意义不大,原因大家可以自己想。所谓扳机点,就是用小棉球往患者主诉的牙或相应的软组织上轻轻的搽,如果出现剧痛就是扳机点。我诊断的三叉神经痛病例,大多数并没有出现扳机点。因此,它不是诊断的必要条件,至于病程长短也不是诊断三叉神经痛的条件,一些医生往往把病史长,找不到原因的牙痛归咎于三叉神经痛,这是误诊的主要原因,我诊断的三叉神经痛最短只有3天,而牙痛1个月至半年被误诊为三叉神经痛的就有好多例。

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l本例以颊部肌肉疼痛为主诉,如果不具备诊断与鉴别诊断的基本功,很容易误诊为三叉神经痛复发,本例的难点在于46感染途径不易确定(仅远中半个牙面重度磨损),牙髓温度测试无反应,也没有叩痛。但通过病史分析及对牙的详细检查,得以明确诊断。本例开髓后扩大针探查仅远中根管近根尖有痛感,经根管治疗后疼痛消失,此后未再复发。

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l本例为一不善言语的农妇,其爱人为应聘于乡卫生院的师承牙医,不懂得牙病的诊断与治疗,但在修复方面有一定的基本功,该患者3637因深龋于4年前作光固化树脂修复,经详细询问其牙痛为进食时冷热刺激痛,偶有夜间隐痛,其主诉的牙痛并非自发痛。先前医院牙医没有详细询问病史,把刺激痛当做自发痛,仅凭主诉病史长就诊断为三叉神经痛,显然是典型的主观臆断。本例经失活后去髓术症状消失。

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l本例是一名五十多岁女性,在某城市帮忙儿子做家务,3-4年前因36龋坏在某师承牙医处行固定桥修复(残根未拔除),二十多天前自觉残根疼痛,前往某口腔医院拆除固定桥并拔除残根,此后又觉拔牙创疼痛,在该院多次清洗并口服消炎止痛药无效,前几天回本市到某院口腔科就诊,同样行清洗及服药均无效。前来找我看也是诉说拔牙创疼痛,询问疼痛规律为阵发性痛,夜间加重,听这句话我就感到可能是牙髓炎误诊。检查:拔牙创较空虚,有碘仿粉填塞,35深龋已露髓,温度测试(++),叩(+),诊断:35/急性牙髓炎。经局麻去髓术后,当晚症状即消失。三个月后找我重新烤瓷桥修复,又介绍其他亲友前来治疗修复。有同行说我一句话值千金,没错,这句话问对了让我多赚了N千。

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l这又是一例错位痛病例,患者主诉左上牙槽嵴疼痛3天,问其疼痛规律,诉说阵发性痛夜间加重,经检查发现35远中颈部龋,温度测试牙髓炎体征,予以局麻去髓,隔日复诊症状消失。

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l这是一例急性尖周炎早期病例(尖周脓肿浆液期),患者诉右下后牙持续性疼痛2小时多,检查45远中合牙色充填体修复,46合面小面积玻璃离子充填修复,冷热测试45++),46(—),叩痛两牙均为(+),初诊:45急性牙髓炎。局麻去髓,在拍片测根管长度时发现46根尖周阴影明显,予以开髓并疏通根管,近中舌根管有较多血性液体溢出,修正诊断:46急性根尖周炎。这个病例首先由我的助手接诊,他把结果告诉我,我也看了一下,因为45牙髓炎症状明显,联想到有教课书述急性牙髓炎每次疼痛可持续数小时,甚至是一整天,而我的观点只有几分钟至十多分钟,超过半小时以上持续痛,就会发生牙髓部分坏死乃至完全坏死,心想这病例会不会推翻我的结论?加上45检查结果与急性牙髓炎相符,因此就同意他的诊断而误诊。至于45为什么有牙髓炎症状及体征,可能与46根尖周组织急性炎症充血有关,过去有遇到右上颌窦炎,引起1618出现类似牙髓炎的症状及体征(17已根管治疗),去髓后复诊16仍疼痛,检查拔髓彻底,18检查结果同前,建议到五官科治疗上颌窦,在治愈上颌窦炎后18症状及体征也随之消失。本例的教训是术前未拍片,对46根尖周炎未发现,仅从合面小充填体就臆断46不会有牙髓及根尖周病变,以致误诊。

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l本例有持续性上后牙疼痛十多天病史,检查未发现阳性体征,疑是上颌窦病变,建议患者行CT检查,在某医院检查为慢性上颌窦炎,拟手术治疗患者不接受,再到另一医院口腔科诊治,诊断为三叉神经痛,予以卡马西平等口服药,症状有所缓解,我打电话随访,她把情况告诉我,我告诉她缓解只是暂时的,她的症状与三叉神经痛不符,卡马西平对口颌面部疼痛都有止痛作用,时间长耐药性就不灵了,不信过一周看看。果然没过一周她又来找我,说是越来越不管用了,我建议找当地一个著名的五官科专家会诊,结果诊断是上颌窦小囊肿,经扒刮等治疗症状消失。患者又来找我,夸奖我诊断高明,否则还会疼痛很长时间。因此,上颌持续性牙痛要注意与上颌窦病变鉴别,如上颌窦炎、上颌窦囊肿及上颌窦癌变(下面有此病例)等。

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l这又是一例以牙外组织疼痛为主诉的牙髓病,  本例以下颌骨阵发性疼痛2个月为主诉,曾到多家医院就诊,均诊断为三叉神经痛,口服卡马西平等药无显效,打听到本科有三叉神经痛专病门诊前来求治,经详细询问疼痛规律,完全符合牙髓炎的症状,但检查只有25舌尖斜折,温度测试类似可复性牙髓炎结果,叩痛又不明显。经过综合分析诊断为25亚急性牙髓炎,经局麻去髓当晚疼痛即消失。本例为什么疼痛二十多天症状不消失?可能是细菌从折断面牙本质进入,感染较轻牙髓不易坏死,温度测试类似可复性结果,叩痛轻微足以证明。

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l本例判断为26尖周炎引起的慢性低毒性骨髓炎,予以根管治疗,半个月后硬结渐消失,两个月后电话随访未再复发过。


            (未完待续)


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