精品课件选登--《牙病检诊新概念》(5)

发布时间:2021-02-08 16:44  | 文章分类:内科浏览次数:848  |  评论:0  | 推荐数:0

精品课件选登--《牙病检诊新概念》(5)


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l    下面讲解检查的第二个程序感染途径寻找  感染途径是指致病微生物进入牙髓的渠道。牙体牙周健康情况下微生物无法进入,也不会发生病变。所以说感染途径既是牙髓发病的基础,又是诊断的一个重要依据。如同法官判案,要判处某个盗窃犯刑罚,必须要有充分的证据,如果作为犯案现场的房间门窗完好无损,室内的东西怎么可能会被盗?对于缺乏经验的新手来说,要确定某个牙牙髓有病变,就必须要找出该牙有没有微生物感染的途径,尤其是隐蔽的感染途径,否则就可能误诊。常见的感染途径有10个,有的容易界定,有的不易界定,下面将逐个讲解。


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l 第一个感染途径龋病  龋是造成牙髓与根尖周病变的最主要原因。但是,龋要达到什么程度才能感染牙髓?这是一个很重要的问题。国外有文献认为:龋离髓腔小于0.2mm牙髓就会发生感染,本人曾对400多例有牙髓病变的龋洞局麻去龋后用探针探查,全部都探到露髓孔,只是大小不同而已。笔者在《实用牙髓病诊疗学》第三版中就指出:浅中龋绝对不会发生牙髓病变,深龋也必须有露髓孔才会发生牙髓病变。因此,露髓孔是界定龋是否成为感染途径的依据,没有露髓孔就不会感染牙髓,这个理念不能动摇(病例机制请看下一张)。有学生告诉我:某县卫生局长牙痛,到该县医院找口腔科主任看,诊为17牙髓炎局麻去髓,治后的当天晚上疼痛加重,次日到基层检查工作,顺便到这个学生的诊所看,经详细检查发现46颈部龋,牙髓炎体征,予以局麻去髓当晚就不痛了。据说那个17只有中龋的程度,可能患者感觉是17痛就把它治了。如果这个主任能认识到中龋不会感染牙髓,急性牙髓炎有错位痛的可能,也就不会误诊了。

l 第二个感染途径楔状缺损  楔缺是仅次于龋病的感染途径,与龋病的病理机制一样,没有露髓孔不会导致牙髓病变,因此,露髓孔也是界定楔缺是否成为感染途径的标志。

l 第三个感染途径磨损  磨损到什么程度才会成为感染途径没有界定标准,只能根据临床症状及检查结果综合分析,但可以肯定中老年人轻中度磨损不会发生牙髓病变,除非该牙有外伤史;年轻人后牙也不会,而下前牙轻度磨损就会感染。为什么?从解剖学角度就可理解,年轻人髓角高,牙本质小管粗,容易发生感染,且容易发生颌面部皮肤窦道。本人认为:磨损牙没露髓就会感染,也可能与咬合挤压食物,把某些液态有害物质挤进髓腔有关,这个观点没有得到专家认可,所有没有写进书里,只作为题外话说说,供大家参考。

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上面这张图是我绘制的,说明龋病为什么没露髓微生物不会感染牙髓,这个原理如同江河抗洪,一要加高堤坝防止洪水漫进来;二要堵塞管涌防止溃堤。龋病也是一样,浅中龋对牙髓没有影响,当深龋近髓腔时,受口腔理化因素的影响,牙髓会产生两种防御机制,一是牙本质小管壁分泌钙盐使之变细,阻止微生物等有害物质侵入;二是牙髓的造牙本质细胞向髓顶分泌钙盐,产生反应性牙本质,企图使髓顶增厚,但牙体龋坏的速度大于上述防御机制,龋到髓角暴露,微生物就会从露髓处侵入,从而引起牙髓病变。

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第四个感染途径牙周病  牙周病引起的牙髓病变临床上较多见,主要是微生物从严重病变的牙周逆行感染,有3种方式:一是中晚期牙周炎,患牙某一侧有深达根尖或接近根尖的牙周袋,病原微生物通过根尖孔或侧枝根管感染牙髓,多见于有Ⅱ°以上松动的磨牙;二是磨牙根分歧病变,通过髓室底的副根管感染,多见于下第一磨牙;三是磨牙根裂引起该侧牙髓坏死,其分解产物从牙周排出形成牙周袋,细菌乘虚而入感染健侧根髓。必须认识到:上述逆行感染可产生急慢性牙髓炎、牙髓部分坏死、全部坏死、急慢性根尖周炎等症状及检查体征。

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l 本例根分歧病变出现慢性牙髓炎症状,经治疗后症状消失。



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l 上图为逆行性慢性根尖周炎病例,下图为逆行性慢性根尖周炎急性发作病例。

 


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l 第五个感染途径畸形中央尖  牙髓腔形态与合面形态大体相同,畸形中央尖髓腔顶部与外形一样凸起,一旦该尖磨损或折断就会使髓腔暴露,从而感染牙髓。大多数病例容易识别,少数磨损严重与合面平齐不易识别,尤其是上前磨牙,畸形尖有的会发生在颊尖的中央,还有上前牙的畸形舌侧窝沟,侧切牙多见,中切牙少见,如磨损严重也不易识别,只能根据温度测试及叩诊结果确定。磨牙颊畸形尖较罕见,其尖部若刷牙磨损也会感染,过去曾遇到2例感染,一例是早期缺乏经验,有患者诉颊尖凸起不适要我帮他磨除,结果磨后不久就发生牙髓炎;另一例可能是自己刷牙磨损,出现慢性牙髓炎症状。

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l 第六个感染途径牙创伤(幻灯片有误)  前面已经说过,包括外力创伤和合力创伤,外力创伤表现形式复杂,有折断露髓很快感染,有折断近髓过一定时间通过牙本质小管感染,,还有缺损很小或无缺损,但在较长时间因血供障碍牙髓坏死后出现根尖周炎。合力创伤近髓通过牙本质小管感染,多在数月后出现症状。

.本例外伤仅切角折断,可能是通过牙本质小管感染,也可能是根尖移位血供障碍引起牙髓坏死,然后再发展到颏部皮瘘。因时间较短及时就诊,故呈焦痂状。


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l 7个感染途径隐裂   即牙冠不完全裂,裂缝发展到髓腔细菌感染可出现急慢性牙髓炎症状,无症状患者一般不会就诊,也不容易发现,再发展下去有的就会成为牙冠纵折(位于中线的裂隙)或斜折。有的裂隙不明显可用染色剂涂搽。

l 8个感染途径--医源性原因,最常见的是烤瓷冠桥修复备牙过多露髓未发现,粘固后出现症状,还有就是暂时冠制作不及时,超过3天以上就可能引起感染。还有就是龋病备洞露髓未发现,充填后发生炎症。

l 9个感染途径微渗漏  上面提到的几种材料大都存在着颗粒粗或老化收缩,与洞底形成微缝隙,细菌在此生长繁殖,细菌及其毒素通过牙本质小管感染。在这里顺便提一下复合树脂充填,可能是其成分中含有某些毒素,前牙中龋以上都要慎用,否则易发生牙髓病变,这是临床上相当多的病例引起牙髓病变的教训。还有后牙中龋用富士9玻璃离子充填短期内也会发生牙髓病变,而用国产增强型玻璃离子充填则不会,这也可能与玻璃离子中的某些成分毒性有关。第十个感染途径活髓牙根裂的症状及体征前面已经介绍过,不再赘述。

l 第十个感染途径—根裂  根裂的症状及体征前面已经介绍过,不再赘述。

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l 下面讲解第三个程序选择性检查  所谓选择性检查就是上述几种检查根据需要选其一种或两种,不需要全部都做。这其中的温度测试是最常用的,只要患者主诉有牙痛,不管是自发痛还是冷热刺激痛都要测试,颌面部组织阵发性痛为主诉的也要对牙列进行温度测试。就测试材料来说,上述材料中冷热水是最好用的,热牙胶对前牙或前磨牙还可以,磨牙因为牙面离髓腔远不准确,热器械因温度不好掌握,只能用于确定是否为死髓牙,而且对磨牙也不准确,对是否有牙髓炎症并不适用。在这里我要告诉大家,冷水测试不敏感或是类似可复性的,一定要用热水测试,既准确又方便。但是,由于液体流动性大,如果不注意方法也容易造成判断失误。冷热水测试的原则是:先下颌后上颌,先低后高,逐牙喷注,必要时改变体位(头部前倾或侧歪)。

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l 4个程序排除影响诊断的因素  最主要是检查者主观因素,检查中不能用“可能是、应该是”等不切实际的思想主导,检查必须全面客观,任何诊断都必须有真凭实据,否则就不可避免会误漏诊。至于上述特殊患者的一些因素,就要结合检查到的体征综合判断。例如,患者诉某牙疼痛很剧烈,检查没有明确的感染途径,叩诊也不明显,就不能轻易的作出不可复性牙髓炎的诊断,而个别对温度刺激痛及叩痛都很敏感者,就要结合其他检查结果综合分析,有时对某一不明显的检查结果,必要时应重复检查,以确定患者的反应是否过激。

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l 5个程序综合分析  就是对几个检查结果进行梳理,以确定患者患的是哪种疾病,就牙痛来说,有的有两个以上龋或其他缺损,且都有牙髓炎体征,要确定哪个牙是急性的,哪个牙是慢性的,就要作综合分析。请看下面具体病例。

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本例如果按有些教科书上说的哪个牙刺激痛明显就是病变牙,那就必然误诊,综合各牙的检查结果,最后确定是16牙髓部分坏死,经开髓后探查根管,冠髓及舌根髓已完全坏死,颊两根髓探根管口即有痛感。诊断:16逆行性牙髓部分坏死,1718可复性牙髓炎。本例还需补充一个检查方法,即用热器械舌侧应无反应,颊侧有痛感。

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l 本例以左后磨牙阵发性疼痛1周为主诉,最后一次持续疼痛1个多时,检查18牙髓炎体征明显,47深龋已露髓,探不痛,热水测试有轻度痛,叩痛轻微。如果不具备牙髓病检诊新概念的知识,很容易误诊为48是痛的病原,但患者1周前都是阵发性痛,是急性牙髓炎的表现,最后一次持续痛1小时多,是牙髓炎晚期发展到部分坏死的典型症状,检查有露髓孔无探痛,热测试有反应但较轻,又有轻微叩痛,这符合本人提出的牙髓坏死的诊断。据此诊断为:①47牙髓部分坏死,②18慢性牙髓炎。处理意见:47去髓术,48择期拔除。把诊断结果及处理意见告诉患者,取得患者同意。开髓时无疼痛,扩大针探远中2/3处有痛感,近中根管无痛感。经治疗后症状消失,复诊时根管充填并建议拔除18,患者很乐意的接受。

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l 叩诊痛是牙髓与根尖周病的共有体征,叩诊也是检查的必要手段,从目前探讨的方法来看,应作为检诊的第4个程序,而且是必不可少的一个程序,有的牙髓病患牙那怕只有很轻微叩痛,对诊断也是具有重要意义,有牙髓病没有叩痛多见于很稳固的后牙。有教科书把叩痛作为牙髓炎与根尖周炎鉴别的要点,笔者并不赞同这个观点,也有认为牙髓炎早期叩痛不明显,晚期叩痛才明显,这也与事实不符。从总体来看,急性根尖周炎叩痛的程度较重,牙髓病变叩痛程度较轻一些。但对牙髓病检查来说,无论急性牙髓炎还是慢性牙髓炎,也不论是早期还是晚期,叩痛程度并没有多大区别,而对叩痛程度不同,最主要原因是感染程度与患者的耐受性关系更大。

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l 《牙病检查诊断新概念》课件至此结束,从点击率来看并没有引起同行的广泛重视,这也在我的预料之中。当前,全国各地牙科遍地开花,各院校培养的新手逐年增多,牙医也成为热门职业。在圈内,种植及正畸炙手可热,而牙病治疗这门基础学科却被冷淡。但我奉劝大家要重视打基础,尤其是刚走上这条路的新手,牙病诊疗是基础,而牙病检诊是基础的基础,一种牙病都治不好谁还会找你种牙和正畸?基础不牢地动山摇!也希望有识之士能真正的把我的新概念学习并理解透彻,传承并应用于临床,造福于广大牙病患者。

l 在此新年到来之际,谨向同行拜个早年!祝大家新春快乐、身体健康、家庭幸福、万事胜意!

 

 





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