2008.3.10入科讲课
一、接诊过程
1）接待病人
2）问病史：现病史、最重要的是既往史和过敏史
  ◎高血压：高压>150mmhg需在心电监护下拔牙；血压超过180/110mmHg需控制血压后拔牙；
  ◎空腹血糖控制在8.88mmol/L(160mg/dl)，无酮症酸中毒时可以拔牙；糖尿病患者拔牙加用抗生素；
  ◎甲亢患者：静息脉率在100次/分，基础代谢率+20%以下可以拔牙；术中慎用肾上腺素；
  ◎妊娠：孕期4、5、6月可以拔牙，但是尽量不拔牙，一定向患者交代清楚，让患者自己考虑；
  ◎服用阿司匹林、华法令患者：先嘱其询问内科医生可否停药，应停药1、2天后拔牙；
3）检查：坐位检查，全面检查（颊、前庭粘膜、口底……）先看主诉牙，再看邻牙，再看对照牙；
4）向带教老师汇报病情，主要说诊断
5）准备麻药，打麻药。有创操作应有带教老师在场
   在等待麻药起效间歇，拿器械、写病历
   问麻效（注意不同病人对麻药的感觉可能不同）。复检：可以用探针轻扎皮肤（检查下颌麻醉）、牙龈粘膜（检查上颌麻醉、局浸）
6）分离牙龈，上牙钳，需要带教老师在场。注意核对牙位！尤其是正畸减数拔牙患者，应用龙胆紫在需要拔的牙舌测画出（避免颊侧牙龈染色），与家属核对，从中线及远中最后一颗牙数，再次核对病历。
7）处理伤口，让病人交费，写病历，交代医嘱

◎病历一定要写根是否完整

【不可以搔刮的拔牙窝】：急性炎症；乳牙；正畸牙；下方有肿瘤
【凿】：双面凿用于劈根，单面凿用于去骨，峨眉凿用于增隙、去骨

2008.3.11
1下颌正畸减数牙，4颊向移位，3、5之间间隙小。
  －－用根钳拔除，且只能向颊侧用力，
2【无菌原则】：镊子、手套、注射器的摆放，器械尖端的朝向。
    器械盘中将用过、不再使用的器械放在远离自己的位置，脏的棉球等放在盘子左下角，干净的棉球等放在盘子右上角，器械尖端（进入病人口腔的一端）向左，手持端向右。
3【注意麻药分配】。一般翼下颌阻滞麻醉分别麻醉下牙槽神经、舌神经、颊神经时用2：1：1ml2%盐酸利多卡因。
4【牙钳拔牙摇动的频率】：从慢、幅度小到快、幅度大
5【阻生智齿的诊断】：根据牙在颌骨内的深度分为：
  高位阻生：牙的最高部位平行或高于牙弓牙合平面；
  中位阻生：牙的最高部位低于牙合平面，但高于第二磨牙的牙颈部；
  低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生。
6【涡轮拔牙】：
  ◎优点：时间短、振动轻、视野清晰、创伤小。
  ◎适应症：低位阻生；高位阻生而根部有骨阻力不能用劈开法拔除

2008.3.12
1【冠周炎冲洗】：备好高锰酸钾与浓台，不打麻药（局部有脓肿，麻效不好）
  注意：◎交代冲洗会很疼
        ◎放在龈袋底部，冲洗到流出的冲洗液清亮略带鲜血，擦干，棉球隔湿，用探针沾浓台放在龈袋内，用干棉球略加压（注意防止粘膜烧伤）
        ◎医嘱：咬棉球15min，30min内不漱口
2【局部脓肿】：碧蓝局浸，用探针挑开。
3注意拔牙一定要用牙钳夹紧牙齿，在直视下进行。
4注意：麻药深度要注意保持，回吸时针的深度不要改变。
5【牙挺的使用】：当把牙挺放在龈下，设冠方接触点为a，根方接触点为b。
◎若以a为支点，晃动b，则容易伤及邻牙。应以b为支点，a点用力（是以牙和牙槽骨为支点，且相对于根尖的固定点来说，扭矩更大）
◎先用轮轴力，再用杠杆力（即先a点用力，牙齿松动后，再用力挺出）
◎楔力不要太大（牙齿脱位的瞬间容易伤及牙槽窝）
6【可以作支点的位置】：
◎所有牙的近远中颊侧，除了上八的远中颊侧（骨壁薄，位置不易操作）均可以作支点
◎所有牙的颊侧，除了下八的颊侧（有外斜线，骨壁足够厚）均不可以作支点
7【干槽症】：
  ◎主要是局部因素引起：拔牙时间的长短；拔牙窝的深浅、大小、位置；血块是否脱出（血块的作用：利于粘膜爬行、隔绝骨面与外界污染）；是否进行了压迫止血等
  ◎预防干槽症的方法：*术中：减少环境污染（先去除食物残渣、大块牙石）；减少创伤；减少手术时间
                      *术后：检查碎片、骨沫是否去净（生理盐水冲洗、擦干、搔刮）；必要时缝合、缩小伤口；使用消炎、收敛的药物（如碘仿海绵、明胶海绵）
                      *医嘱：24h不漱口，不刷拔牙窝处；不吸吮拔牙窝；预防性应用抗生素
 ◎干槽症症状：拔牙后2－3天出现的剧烈疼痛，拔牙窝空虚、探痛明显、拔牙窝内大量腐败物，口臭
 ◎干槽症的局部处理：*轻轻刮净大块腐败物（避免冲洗时将大块物质带入伤口深层）
                     *生理盐水轻轻冲洗，用棉球蘸双氧水擦伤口
                     *碘仿纱条轻轻填满拔牙窝，一周后取出
                     *口服消炎药、使用漱口水。拔牙时间如果较长，可以口服地塞米松片(0.75mg*20片/1.5mg po bid 糖尿病禁用)预防炎症
8下八的拔牙症状一般两周后才会消失
9拆线：
 用口镜拉开周围粘膜，新洁尔灭擦干。用眼科剪尖端轻轻的挑起线头，一次剪断所有的缝线，再用镊子统一抽出，用棉花将断线蘸出。这样可以减少器械进出口腔的次数。此外不主张用镊子挑起线头，力度控制不当容易拉伤粘膜。
  ◎剪刀尖端闭合时才可以进出口腔

2008.3.13
1 1诊牙龈瘤切除术两例，助手：
1）32－42间巨大牙龈瘤，累及唇舌面，累及牙槽骨；用电刀延基底部切除，术中出血较多。拔除31、41；用骨剪减除尖锐骨缘，用骨锉修平骨缘，碘仿纱条折叠成伤口大小的荷包，六根线结扎缝合。
2）13、14间舌测牙龈瘤，未累及牙槽骨。电刀延基底部切除，压迫止血，缝合。
2 当x线显示上颌牙距上颌窦较近，需要先向患者交待情况，做为复杂牙处理。搔刮时不要刮拔牙窝底，可以搔刮窝壁。如果怀疑有上颌窦穿通可以捏住患者的鼻子让他用鼻子吐气，检查拔牙窝底有无汽泡涌出。
3 腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线的中外1/3，但是由于视觉误差，进针于连线中点