2008.3.18－19
1 参加门诊手术－【颌骨囊肿手术】，助手
46根尖囊肿。
45远中龈乳头偏近中、47近中龈乳头偏远中切口，分别形成角形瓣，分离粘膜下层与囊壁，触诊乒乓球样。
拔除46，去除囊壁，吸引器吸净囊液，取内容物送病理。骨锉、骨剪修整边缘，生理盐水冲洗，石炭酸烧灼，酒精棉球擦洗，修整46舌侧龈缘（张老师说为了形成新鲜创面，促进愈合），45、47角形瓣进行滑行瓣缝合。张老师说，这种缝合方式类似上颌窦修补术。

2小讲课【牙根的拔除】
1）造成牙根滞留的原因－残根（长期炎症，附着差，易拔）；操作造成<如因钳夹点过高或用力过大的人为因素、牙齿本身的形态因素、牙髓治疗后牙体变脆等因素>的断根（稳固，难拔）
2）断根需要取出的原因－拔牙窝愈合差；残留的炎症和坏死的牙髓造成组织坏死、疼痛
3）取出方法（随着困难程度增大选择a-d方法，但是造成的损伤也相应增大）
 a 根钳（如断根断面接近牙龈缘，可以用根钳钳夹）
 b 根挺，放于断面接近牙龈缘的一端（长端阻力大，反作用力形成的脱位力也大，另外不易造成牙根下陷），起到扩大牙槽窝和产生楔力的作用。
 c 凿子，增隙
 d 翻瓣去骨
4）翻瓣去骨：切口悬在需拔除牙根近中邻牙近中龈乳头的稍偏近中处，既保护了龈乳头又不会在缝合时产生较大张力。切口稍倾斜，基底宽于牙合方，保证瓣的充足血供，增快愈合。
   翻瓣后在需拔除的牙槽窝近远面各凿出垂直牙槽嵴的小沟，确定去骨范围。
5）预防断根：拔除磨牙最好用双面凿分根（从牙合面窝中点倾斜向近远中各去除部分牙尖嵴），上颌可用涡轮避免进入上颌窦。
   ◎劈开法要求：邻牙冠完整，无大面积龋坏和充填体、冠，避免劈开力量造成邻牙修复体、牙体损坏。事先也要向患者交待清楚并发症。
   ◎劈开和增隙用锤子敲击时的区别：劈开法为弹性敲击一下；增隙为弹性连续敲击，力量逐渐增大
6）三角挺：创伤大，尽量不用。当多根牙的一根难以取出时，可以将三角挺从拔除根的空虚牙槽窝插入，楔入牙槽间隔底部，插入断根底部，连牙槽间隔和断根一同翘出。
7）根尖部少量断根须取出时：可以用根尖挺，配合探诊，先用探针推松，再用根尖挺挺出。
    或者采用去骨的方法。
    上颌磨牙腭根滞留时，因为腭根根管多较粗大，可以将探诊大弯端掰直，伸进根管口晃动，从而脱位。

2008.3.21
1 上唇挫裂伤复诊：
一周前狗咬伤，急诊处理伤口，上唇缝合5针，颏部引流。四天前颏部缝合一针。两天前上唇双氧水冲洗，生理盐水冲洗。今日晨起发现上唇有血性渗出，无肿痛不适。

检查：上唇创缘锋线处血色痂皮覆盖，少量粘稠黄色渗出液。颏部创口愈合良好，未见痂皮及渗出。
处置：上唇创缘湿敷双氧水棉球，新洁尔灭消毒，拆线5针。颏部创口新洁尔灭消毒，拆线1针。医嘱。
◎周老师说因为是缝线周围的血性渗出，患者又没有肿痛等不适，判断是异物反应性肉芽生成。缝针已1周左右，应用双氧水湿敷，去掉硬质痂皮，同时消毒，拆线，观察。由于伤口还没有完全愈合，医嘱不要用力活动嘴唇。

2 17残根拔除，因为x线显示根尖接近上颌窦，牙根拔除后去除大块肉芽，不要搔刮拔牙窝底部，轻轻止血，置明胶海绵一块，缝线两针（防止血块脱落）。医嘱一定不能擤鼻涕，鼻子用力呼气。
◎周老师说怀疑上颌窦穿或者术前判断有上颌窦穿的危险时，拔牙后不能按住患者的鼻子让他用鼻子呼气检查拔牙窝底有无汽泡。如果拔牙窝底仅剩一薄层骨板，很可能被气流的冲力造成上颌窦穿孔，而且鼻腔中的污染物会进入拔牙窝。应该做好详细的医嘱，必要时嘱患者第二天或者隔日复诊，或者不适随诊。

3 38水平中位阻生，未萌出，涡轮拔除，助手
38消毒铺巾，37颊侧远中龈乳头偏近中做斜行切口，远中牙槽粘膜切口，剥离骨膜，形成角形瓣。此时37远中盲袋内少量黄色粘稠脓液渗出。新洁尔灭消毒，涡轮从38冠的牙颈部偏牙合方颊侧至舌侧做垂直凹槽，挺出近中冠，根管处用双面凿分根，反复增隙，分别挺出近、远中根。近中根拔牙窝旁见下颌管，不进行搔刮，置两块碘仿海绵在拔牙窝底，缝线三针。医嘱。7日拆线。

◎上颌拔牙窝缝线需要紧缝，防止血块脱落；而下颌拔牙窝，尤其是创伤较大的8的拔牙窝缝合应轻缝，防止渗出的血液滞留引起血肿，患者术后反应重。
◎缝针时注意观察游离瓣的缝合效果，如果发现瓣内卷，应在游离端补缝一针，进行对位或者形成稍外翻的瓣，防止食物残渣陷入，形成感染。
◎详细医嘱：术后反应重，做冷敷，口服地塞米松减轻血肿（糖尿病人禁用），可能出现下唇、舌麻木现象，以及常规拔牙术后医嘱。