修复门诊第一天。刘建彰老师示教接诊初诊患者、检查、与患者沟通治疗设计。见习刘老师复诊病例。

1 初诊，青年女性。37RCT治疗后两周，要求37做冠，并修复口内缺失牙。查26、46缺失，16、36向对牙合过长，37O大面积充填体，完整，叩、松（－），X线示rct治疗后。38O大面积龋，探深，质软，探、叩、松（－）。
◎考虑问题：
（1）38大面积龋(慢性牙髓炎？)－修复治疗前，38的存在会造成37远中预备困难，尤其是当38向远中倾斜的情况，预备时探针肯定要伤及38近中部分。修复治疗后，38存在会因为口腔卫生保持不佳，造成37颈部甚至根面龋；而若在修复后38出现了牙髓炎或根尖周炎需要进行拔除时，很可能伤及37冠，这些情况都会缩短冠的使用寿命。
（2）37临床冠短－烤瓷冠至少需要牙合面2mm预备量，这个病人很难满足。而因为本病例37不牵涉美观问题，选择牙合面为金属的烤瓷冠和选择贵金属全冠相比并没有太大的优势。事实上大多数需要做冠的情况下贵金属全冠是后牙比较理想的选择。
（3）36向对牙合过长－因为对牙合要进行修复治疗，在调整咬合的时候肯定需要磨除一定的36，并且在36近远中需调整台阶形状，恢复一定的解剖外形。在调整中可能需要牙髓治疗并且做冠保护，着重向患者交代这方面的风险。
◎治疗设计：先进行左侧缺失牙、根管治疗牙修复。通过向患者介绍种植修复、活动桥修复、固定桥修复三种手段，最后患者表示种植修复时程长、费用高、并且需要手术而不能接受，而以前进行过活动桥不能耐受异物感，希望进行固定桥修复。
    设计拔除38，25－27固定桥修复（其中25、26制作金铂合金烤瓷冠、27制作金铂冠修复），37金钯冠修复。
*37选择贵金属全冠主要是考虑功能方面和生物相容性。金钯冠物理性能与牙体组织接近，对对牙合牙磨耗程度最低（烤瓷牙对对牙合的磨耗可能达到正常牙的6倍），且不影响MRI检查。
*金钯材料较软，与牙体组织物理性质接近，适合做冠、桩核。
*25－27固定桥修复，因为金铂材料较硬，金瓷结合力强，适合做烤瓷内冠，增加瓷冠强度，而因为25、26内冠和27的全冠是整铸，所以选择27的全冠材料为金铂合金。虽然27的金铂冠和37的金钯冠会产生一定的流点效应，但是此影响很小。

2复诊，磁性附着体式覆盖义齿，衔铁根帽粘接。
◎修正根帽需达到边缘与预备体边缘线密合，顺利就位，没有悬突。且衔铁轴面不能有倒凹，否则在粘接磁体时，自凝树脂会进入到根帽倒凹内，一旦自凝树脂与基托组织面结合在一起就会取出困难甚至不能取出。
◎使用帕娜碧亚。苏师兄以前写过帕娜碧亚的粘接过程，（见http://www.kq88.com/blog/u/812/archives/2007/3883.html）
另外，苏师兄写过的谭老师讲座的笔记里提道“帕娜碧亚最好只用于贵金属类的粘接”（见：http://dentistshare.blog.sohu.com/80872900.html）
昨天没有注意刘老师的根帽是什么金属材料的……因为当时门诊只有GIC和帕娜碧亚了，所以选择的帕娜碧亚……
*注意当根帽就位后可以先光照5s左右，然后用探针去除根帽就位挤出的粘接剂，在进行光照。

3 复诊，上总下局取颌位关系。
◎顺序：
（1）确定垂直距离，采用息止颌位法。在患者鼻小柱底部和颏部正中画两标记点，减去2mm定为垂直距离。上颌牙合托上防止蜡条，烤软，用牙合平面板确定唇下2mm，平行于鼻翼耳屏线的平面为牙合平面，下颌牙合托上牙槽嵴顶位置放置蜡条，烤软，咬合至刚确定的垂直距离。
（2）验证垂直距离。观察面部比例、口角、面部皮肤松紧程度，发音（数41－50）。询问患者对垂直距离的满意度。患者表示鼻唇沟处略突，但该处为基托位置，对比该患者旧义齿可见不能对上颌前牙基托进行过多磨改，向患者解释功能和美学的折衷问题，患者表示接受。
（3）确定正中关系，采用直接咬合法，同时记录颌位关系。在下颌蜡堤刻出两道不平行的沟，上颌暂基托后缘中部粘小蜡球（注意蜡球直径不超过2mm，否则易影响咬合以及导致正中关系确定不准确）。上颌蜡堤相对应下颌蜡堤刻出沟的位置放置烤软蜡块，嘱患者舔蜡球时慢慢咬合。
（4）检查正中关系：诱导法。嘱患者鼻子前伸，下颌后退咬合，观察是否为同一咬合位置。另外刘老师还介绍了髁突触诊法、颞肌触诊法。
（5）画面部中线。刘老师说口角线会随患者唇部运动而变得不稳定，唇高线和唇低线记录均有一定误差，最重要的是面部中线的确定。

4复诊，12－21金钯合金烤瓷桩核冠戴牙。
◎患者多年前23拔除，正畸治疗后。13形态较圆，色调偏黄，饱和度高，而24形态较扁，色调略偏白，饱和度低。22、24协调性较好。比色时按照22颜色比色，制作后13、12之间变化略显突兀。试戴正确就位后询问患者对颜色、形态满意度。患者表示22颜色偏白。向患者解释了13和12之间形态协调性略差问题，征求患者同意后修改13牙尖嵴，与24形态对称。到技工室对12进行外染色，使颜色略加黄，上釉。
◎刘老师提出了12形态略显笨拙的问题，主要是颈部较宽，但因为12颈部根管很宽大，制作时很难制作成满意的颈部宽度。我请教了一下正在写通过颜色、外形处理改变牙齿视觉效果方面综述的大头，她给出的建议是增加颈部轴角聚合度，使唇面反光量减少，亮度降低，视觉效果上会显得颈部窄一些。

512－13岁女性患者，先天性缺牙，胶连局部义齿试戴。
◎RPD试戴切忌用力下压，很难取出。
◎嘱患者不能用牙咬方法带入义齿，容易造成义齿变形，固位力降低。

6全口义齿试排牙。
◎验证垂直距离方法同“3”，验证正中关系采用哥特式弓法。
在另一副记录颌位关系的模型上，去除大部分蜡颌堤，在下颌牙合托部分余留蜡颌堤，红膏烤软固定描计针，上颌固定描计板。按照确定的垂直距离固定描计针位置。训练患者做下颌后退运动，和左右侧向运动，描记出V字形图像。当时下颌右侧运动时的图像总是不能很好显示，但是颌位关系基本确定，又担心老年患者过于劳累，没有再进行测试。分析原因可能是某块固定的红膏阻碍了右侧运动时的描计针和描计板的接触。