牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体的状况以利决定是否实行拔牙手术和拔牙时间，因此希望病员认真填写以下事项在“有”或“无”上“√”，如果病员隐瞒病史及身体现状，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名_{——————}                               性别_{——————}                 年龄_{——————}

职业_{——————}                               住址_{————————}

1、  有无拔牙史（有无）

2、  有无药物及麻醉过敏史（有无）

3、  有无血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）（有无）

4、  有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病（有无）

5、  是否处于月经期或妊娠期（有无）

6、  是否空腹（有无）

7、  是否急性炎症期（有无）

8、  建议：①、此牙可以进行治疗，患者拒绝

         ②、此牙可经正畸台疗，患者拒绝

9、

在实行拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或上牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

同意拔牙病员或代理人签字——————

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