露髓孔在诊断龋源性牙髓炎中的意义
陈乃焰
【摘 要】 目的 探讨露髓孔在诊断龋源性牙髓病中的意义，以及露髓孔大小与温度试验结果的关系，以提高龋源性牙髓病诊断的准确性。方法 对391例经探诊、叩诊及温度试验等检查，初步诊断为牙髓病后局麻，用球钻及龋洞挖匙基本去除软化牙本质，再用探针探查穿髓孔情况。结果 全部病例均有大小不等的露髓孔。大部分牙髓部分坏死及露髓孔大的慢性牙髓炎病例，温度试验结果类似可复性牙髓炎；慢性牙髓炎急性发作温度试验结果与露髓孔大小关系不大。结论 露髓孔可作为诊断龋源性牙髓病的主要依据；温度试验刺激除去后疼
痛立即消失，并不是可复性牙髓炎的特有表现。
【关键词】龋源性牙髓病；露髓孔；温度试验；诊断依据；感染途径
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】
Effect of exposed point of dental pulp on diagnosis of irreversible pulpitis caused by caries
CHEN Nai-yan (Quanzhou Chinese medicine hospital,Quanzhou,Fujian 362000,China)
Abstract: Objective To discuss the effect of exposed point of dental pulp on the diagnosis of irreversible pulpitis caused by caries and the relationship between the size of exposed point and the results of temperature test for the improvement of diagnostic accuracy of irreversible pulpitis caused by carries. Methods 391 cases of irreversible pulpitis caused by caries were tested by cold and heat stimulus and explored the size of exposed point with explorer. Results All the cases had small or big exposed sizes .If the size of exposed point of chronic pulpitis was big or dental pulp had been already partial dead,the results of temperature test were similar with the reversible pulpitis.The results of temperature rest of exacerbation of chronic pulpitis had no relationship with the size of exposed point. Conclusion The exposed point may serve as the major basis for the dignosis of irreversible pulpitis caused by caries.Immediate disappearance of pain after temperature test is not the special appearance of reversible pulpitis.
龋病是导致牙髓病的主要感染途径之一，临床上对深龋与牙髓炎的鉴别诊断并不困难，但少数一侧有多个深龋或多种感染途径并存的情况下，有时仍然会令口腔医生们感到棘手。有的教科书提出根据温度试验反应程度检测牙髓状态[1-3]，但据笔者临床观察，发现有的试验结果与论述并不完全相符。经对391例龋源性牙髓病进行深入的探讨，提出一些观点供同行参考。
1 资料与方法
收集2001年4月～2003年12月本院门诊初诊为龋源性牙髓病391例，其中诊断为慢性牙髓炎急性发作117例，慢性牙髓炎201例，牙髓部分坏死73例。全部病例均详细询问病史后，先探诊以初步确定牙髓是否敏感，并作垂直叩诊，再采用冷水或小冰块作冷试验；采用热水或热牙胶作热试验，根据有关教科书的诊断标准[3=4]，作出急、慢性牙髓炎或牙髓部分坏死[4-5]的诊断。在局麻后用球钻去除窝洞周边软化牙本质（邻面洞先揭除面无基洞壁），再用挖匙去除可能存在露髓孔部位的软化牙本质，然后用探针探查露髓孔情况：凡探针仅能探入露髓孔，侧向摆动无活动空间为穿髓孔小；侧向摆动有活动空间为露髓孔大。并对病史及各种检查结果作详细记录：温度刺激无反应记录为（-）；温度刺激有疼痛，但刺激移去后疼痛立即消失记录为（+）；温度刺激移去后疼痛虽逐渐减轻，但仍持续数秒钟以上则记录为（++）。根据收集的资料，分析温度测试结果与牙髓病变以及露髓孔大小的关系。
2 结 果
全部病例在基本去除软化牙本质后均可探到露髓孔。
诊断为慢性牙髓炎201例，露髓孔大91例，露髓孔小110例。露髓孔大的91例中，（+）63例，其中冷热双（+）45例，一项（-）一项（+）18例；（++）24例，其中一项（++）与两项均（++）各占12例；另有4例双（-）。露髓孔小的110例中，温度试验（++）101例；（+）的7例；仅2例温度试验双（-）。露髓孔大小温度试验出现类似可复性牙髓炎反应（+）率，经Ridit统计检验p<0.01，差异有显著性。
诊断为慢性牙髓炎急性发作117例，露髓孔大32例，露髓孔小85例。露髓孔大的32例中温度试验（++）22例，（+）10例。露髓孔小85例，（++）80例，（+）的仅5例。露髓孔大小温度试验出现（++）的发生率，经Ridit统计检验p<0.05，有显著的意义。但与慢性牙髓炎相比仍有一定的差别，即露髓孔大（++）发生率较慢性牙髓炎高。
诊断为牙髓部分坏死73例，其中就诊前有急性症状者47例，无急性症状者26例。所有病例冠髓探诊均不敏感，但在根髓的不同部位探痛。温度试验则有不同的反应：（-）29例，（+）42例，（++）2例。
3 讨 论
龋病是牙髓炎的主要感染途径，细菌通过露髓孔直接感染牙髓。有人认为，龋洞离牙髓的牙本质厚度≤0.22㎜，牙髓即可遭受细菌感染导致炎症[4]。本文对391例龋源性牙髓炎的观察表明：所有诊断为牙髓病的患牙均有露髓孔存在，只是露髓孔大小不一而已。露髓孔大在未去除软龋之前就可探到，即慢性溃疡性牙髓炎；露髓孔小被软龋覆盖不易探到，即过去所谓的慢性闭锁性型牙髓炎。根据有穿髓孔诊断牙髓病的原则，曾纠正2例初诊错误的病例。这2例均有自发痛史，患牙深龋且温度试验敏感，但在局麻去龋后未探到穿髓孔，后作进一步检查发现为邻牙病变。1例为邻牙邻面颈部龋被牙龈覆盖，另1例为远中颈部有牙色充填体，已发展为牙髓部分坏死。因此，笔者认为，可以将露髓孔作为诊断龋源性牙髓炎的主要依据之一。有露髓孔存在，即使温度试验为可复性牙髓炎的结果，也可诊断为不可复性牙髓炎；温度试验为不可复性牙髓炎的结果，但在去龋后未探到穿髓孔，应认真检查患牙是否有其他感染途径，并认真检查邻牙及对颌牙是否存在导致牙髓病变的感染途径，以防因检查不细或检查方法不当所致的误诊。尤其是采用液体测试流动性大，会影响患者判断的准确性。
从龋源性牙髓病病理分析也符合上述规律。龋病从浅龋到牙髓出现炎症，其病程较长，牙齿在中、深龋时，牙髓易受理化因素刺激，可产生两种防御性病理改变[1]：一是牙本质小管中的细胞突分泌产生磷灰石（apatite）和白磷钙石（whitlockite）晶体，使牙本质小管管腔缩小，通透性降低，从而阻止有害物质渗入；二是反应性牙本质形成，增加牙本质层的厚度。牙髓的上述防御机制可有效的防止细菌感染，当龋病进一步发展时，破坏速度大于修复，则出现露髓孔，细菌经露髓孔直接感染牙髓。
本文资料统计表明：刺激移去后疼痛立即消失，并非都是可复性牙髓炎的特有表现，还可见于大多数穿髓孔大的慢性牙髓炎及牙髓部分坏死的病例。但慢性牙髓炎急性发作无论穿髓孔大小，绝大部分在刺激移去后疼痛仍可持续一段时间。这可能同急性炎症时牙髓充血严重，造成小血管扩张麻痹，舒缩功能差等有关，确切原因有待于进一步深入的研究。
患者主诉有急性牙髓炎症状，但在就诊时温度试验反应迟钝，这是牙髓炎发展成牙髓部分坏死的表现。本文161例主诉有急性症状，但在检查时47例探诊(－)，且绝大部分病例温度试验呈类似可复性牙髓炎的反应。根据病史、有明确的感染途径及不同程度的叩痛；开髓后探查根管的不同部位有痛感而诊断为牙髓部分坏死。这充分证明：不能单纯的根据温度试验反应程度来判断牙髓是否有病变，而应结合病史及感染途径、探诊、叩诊等综合分析[5]，才能作出正确的诊断。
注：本文发表在口腔医学2007年第9期。
[参 考 文 献]
1.凌均棨主编. 牙髓病学[M]，北京：人民卫生出版社，1998，114-115
2. 樊明文主编. 牙体牙髓病学[M]，第2版，北京：人民卫生出版社，2006：161-162
3. 张举之主编.口腔内科学[M]，第3版，北京：高等教育出版社，1999，129-133
4.史俊南主编. 现代口腔内科学[M]，北京：高等教育出版社，2000，254-275
5. 陈乃焰编著，实用牙髓病诊疗学[M]，西安：世界图书出版社，2005：40-65
