老牛侃治牙——之二（原创）

二、牙病的检查与诊断

牙髓病的检查与诊断问题看似简单，但事实上并不简单。从临床来看，可以说绝大多数病例容易诊断，少数诊断较难，容易误漏诊，正是这少数病例考验牙医们的诊断水平。近年来笔者在这方面做了一些研究，也取得一定的成果，并纠正了许多其他医院或个体诊所误漏诊病例，有的甚至是高级职称的。从病种分析，大多数是牙髓炎误为三叉神经痛，部分是以口腔颌面组织痛为主诉的牙髓病；还有的是非龋导致的慢性牙髓炎；远距离牙髓源性窦道；另有上颌窦癌误为牙髓炎及根尖周炎误为恶性肿瘤各一例。其实有的病例并不复杂，但由于概念不清，检查不细，因而误漏诊。从误漏诊时间来看，1～2周的不在少数，长的一到数月，甚至半年都有，给患者造成较大的痛苦。

对诊断问题不重视，也许不是少数医生，恕我直言，自进入口腔医学网以来，走马观花的阅览了一些，总觉得大家都冲着题目新奇或有照片的看，而对理论上的东西并不重视。例如，我在初始发布的4篇牙髓病复杂疑难病例的检查与诊断，其中有不少创新内容及创新理论，还介绍一些检查技巧，对提高诊断水平很有帮助。其后又发布三篇病例讨论，但点击率均很低。当然，也可能是网站没有推荐之故，另一方面可能是大家不了解内容。

本人认为，诊断是治病之根本，诊断错了，再好的治疗方法，再好的药也是白费，无的放矢，不如不治。患者一颗牙痛，连开两三颗牙还不能止痛；十几二十天还解决不了问题，连是否牙痛都搞不清楚，这样的牙医能成为优秀的医生吗？去年发表在中华口腔医学杂志第4期《执业医师维权与自律》的讲座，列举的一例发生在某大医院的牙髓病误诊，患者告到法院，结果判退治疗费及精神损失费共4000多元，还损毁了名誉，真是赔了夫人又折兵。近些年来，我之所以下功夫研究这个问题，就是因为过去被诊断上的一些问题困扰着，查找教科书也没能解决。通过写书及其后这几年的不断探索，才逐渐弄清了一些问题，也澄清了某些教科书上的一些模糊观点。更重要的是提高了自己的诊断水平。近年来，临床上绝大部分疑难复杂病例都能一次诊断出来，而不需要观察复诊，及时的为患者解除痛苦。当然，这并不是说能做到百分之百正确，极个别误漏诊也是有的，原因在于有时主观臆断，或且工作太忙检查不细，因而铸成错误。关于牙髓病的检查与诊断问题我已在前面的搏文详细叙述，现选几个重要问题讨论。

1、关于病史采集与分析

这个问题看似小题大作，其实不然，许多错误诊断都是错在这里。例如，一个很简单的牙髓炎与口腔其他炎症鉴别，如果患者怎么痛不去了解清楚，就无从分析，如再找不到牙髓炎的感染途径时，就可能误诊。又如，我诊断的许多病史在两周以上的牙髓炎病例，多数都被误为三叉神经痛，其原因也是病史了解不详细，不作分析，或不懂得分析，因而误诊。还有，前面搏文所载的（大家来会诊病例1）47牙髓炎发展成牙髓部分坏死，18又是慢性牙髓炎，如果不对病史作详细了解及分析，就会认为是18急性牙髓炎，因为18温度测试刺激痛比47明显，且深龋及叩痛都具备牙髓炎诊断条件，若按照某教科书上说的，哪一牙刺激痛明显，这个牙即为患牙的观点，就要误诊。前面提到某大医院误诊病例，据我分析就是这个问题。上下6都有深龋，产生自发痛的是哪一牙，若能详细了解并分析病史，且对上下颌都作详细检查，掌握诊断依据，就不会被患者主诉中感觉错位所迷惑，况且在作去髓术后3次复诊疼痛仍未完全消失，第3次主诉还有左上后牙冷水刺激痛，均未作进一步检查，因而导致误诊。而病历记载开髓后可见较多暗红色血性渗出液也不符合事实，可以说是杜撰。因为，即使牙髓严重炎症，溢出的血也是动静脉混合的，鲜红的，而不象从静脉抽出来的那样，是暗红色的。

急性牙髓炎患者常出现放散痛（亦称牵涉痛），疼痛以患牙为中心向周围组织放散。还有的不能用放散痛来描述，笔者将其称为错位痛，即患者感觉疼痛的位置不在患牙，因而就诊时所指的疼痛位置自然也就不是患牙，有前后牙倒置，也有上下牙倒置，少数病例还会叙述为牙外组织疼痛。近年来已诊断出24例（3例慢性），包括主诉为无牙区牙槽嵴黏膜、拔牙创、牙龈、唇颊部黏膜、舌、咽部、颌骨、眶下组织、外耳道及颞部等三叉神经支配的部位。部分病例经过内、外、五官科或综合诊所诊疗过，有的误诊长达3个多月，10天以上也有多例。有的不但主诉为牙外组织痛，甚至温度测试也反应为牙外组织痛。但根据其主诉部位无明显病变，追问病史有牙髓病的特点；对温度试验有应答关系；且有明确的感染途径及不同程度的叩痛，就可做出牙髓病的诊断。错位痛病例对经验不足的初学者最容易造成误诊误治，尤其是患者所指的牙有一定程度的缺损，或有一定程度的阳性体征时更易误诊，如轻度叩痛、冷热刺激痛等。前些时候还有一熟悉的患者，主诉27残根痛4天，为阵发性痛夜间加重。当我检查发现为36牙髓炎时，他还跟我争，并用牙签指着27，说是这颗牙痛。当我予以叩诊27不痛，36有痛感他才半信半疑的让我治疗，直至那天晚上不痛他才信服。

2、温度测试的判断及临床意义

温度测试是临床上检查牙髓病最常用的方法，具有重要的临床意义。最方便而又最常用的是冷热水，其次是热牙胶及热器械，后者因不易掌握温度，只能判断牙髓有无活力，对判断可复性或不可复性牙髓炎作用不大，有的甚至会误导。

温度测试的要点是：采先低后高、先下后上、逐牙喷注的测试方法，以防止水流动的影响。

温度测试有即时反应与延时反应。如在接触液体数秒钟之后才出现刺激痛，则为延时反应。延时反应应考虑刺激痛在邻牙或远离的其它牙，水流动到该牙才发生刺激错位痛，是导致误诊误治的原因之一。此外，窝洞有非导电充填体，也会产生延时反应。

有的教科书认为：温度刺激除去后疼痛立即消失，是可复性牙髓炎的特有表现。但本人从临床实践中观察到：温度刺激除去后疼痛立即消失，并非是可复性牙髓炎的特有表现，下列情况有的也可出现相同的反应：①露髓孔大的慢性溃疡性牙髓炎；②牙髓部分坏死；③根尖孔未形成牙发生牙髓炎；④近期外伤牙发生牙髓炎；⑤感染较轻的慢性牙髓炎。但在急性（包括亚急性）发作期间，无论露髓孔大小，大多数刺激除去后疼痛都可持续一定的时间。

值得指出的是，一些教科书提到：不可复性牙髓炎刺激除去后疼痛还持续一定时间（也有称较长时间）。究竟多长时间算是持续较长时间？没有具体的界限。笔者认为：可将向患牙注水～患者吐到痰盂～返回～检查者询问～患者回答，这一时段（约在5～7秒之内）为界。此时询问的结果，如患者诉仍有痛感，不论轻重均可视为持续较长时间。另一方面，有的患者耐受性强，有轻微痛还会诉不痛，再问有无轻痛，就会诉有一点点痛，这也是有意义的。当然，还要结合有无感染途径及叩痛等综合分析。

还有，急性牙髓炎晚期部分病例冷刺激无反应，热刺激才敏感，故需用热水测试才能得出准确的结论。（未完待续）

参考文献

1沈曙铭，执业医师维权与自律Ⅳ．医疗纠纷中的人身损害赔偿（二），中华口腔医学杂志42（4）252-253．2007

2．陈乃焰编著《实用牙髓病诊疗学》61-72

3．本博客第2-5、17