老牛侃治牙——之二续（原创）
3、叩诊痛在牙髓病诊断中的意义
无论诊断急慢性牙髓炎，叩诊都具有重要的意义。在这方面，不同的教科书有不同的论述，有一本口腔助理医师考试复习大纲，甚至把有无叩痛作为急性牙髓炎与急性尖周炎的鉴别要点之一，这显然是不对的。笔者曾对426例急慢性牙髓炎病例统计分析，结果急性95．4%，慢性93．1%有不同程度的叩痛。对有牙髓炎症状的病例，在视诊未发现感染途径的情况下，叩诊可作为先行的检查手段。对疼痛的一侧牙列逐牙叩诊，不但有助于发现患牙，还可节省检查时间。
由于人群中个体对疼痛耐受性有较大差异，患者对叩诊的反应也有较大的差别。对疼痛高度敏感的患者，叩诊应从轻到重逐渐施力，发现某一牙有不明显的叩痛，应与同名邻牙或对侧同名牙对比，必要时需反复进行，以得出准确的判断。对于轻微的叩痛反应，可作为一项参考指标，结合其他检查结果进行分析判断。多根牙有的要分别叩击各个尖，才能找出对诊断有用的些微反应。
4、必须明确的十个感染途径
牙髓病的三个病因中细菌感染是最主要的，占绝大多数。感染途径是指细菌通过什么途径才能进入牙髓？它既是病因基础，又是诊断的依据之一。就象法官判案一样，无法举证就不能定刑，定了刑就可能是错判。导致细菌进入牙髓的感染途径有10种，即：深龋、楔形缺损、磨损、牙周病（包括根分歧病变）、隐裂、畸形尖窝、牙外伤、根折裂、医源性损伤及充填体微渗漏等。
感染途径有无明确的界限？怎样界定？龋及楔形缺损导致急慢性牙髓炎都有露髓孔，去除软龋后如未探到露髓孔，应考虑到有误诊可能。磨损、牙周病、隐裂、畸形尖窝、牙外伤及充填体微渗漏则不易界定，只能根据其它检查结果综合分析后作出诊断。
5、可复性与不可复性牙髓炎的鉴别诊断
可复性牙髓炎是介于正常牙髓与病变牙髓之间的过渡性症状，相当于过去的牙髓充血。与不可复性牙髓炎不同之处在于病理检查没有炎症细胞出现。虽然表现为被动的症状，但它有一定的发病基础，如深龋及较严重的牙体缺损（包括牙体手术后），牙周组织萎缩致根面暴露等。
可复性牙髓炎同健康牙髓或不可复性牙髓炎的鉴别，虽然只能根据临床症状及温度试验结果判断，显得比较抽象，但它们之间却有比较明确的界限：即健康牙髓对温度试验无反应或反应很轻，也无感染途径存在；可复性牙髓炎对温度试验较敏感，但刺激移去后疼痛立即消失，患牙虽无明确的感染途径，但有牙体缺损或牙周萎缩等原因；不可复性牙髓炎的患牙，除非有穿髓孔大、近期外伤、根尖发育未全或牙髓已部分坏死等原因，否则，刺激移去后疼痛仍可持续一段时间，且有明确的感染途径，有的还有自发性疼痛的病史，检查绝大多数患牙有叩痛。这个问题在《实用牙髓病诊疗学》里已作详细论述，不再赘述，其重要性在此列举两个实例，供同行参考。
可复性的：有一14岁姑娘，头天在某医院备牙欲行烤瓷冠桥修复，因已超过下班时间，未来得及做临时冠，次日上午找到这位医生，一把鼻涕一把泪诉说昨晚牙痛严重。是否牙髓损伤？要不要去髓？这位年轻医生六神无主，只好请老医生帮忙，经检查确定为可复性的，予以做临时冠观察，问题得以满意解决。当时正是冬令时节，患者活动时吸冷空气自然会觉牙痛，而并无入睡后的自发痛，检查冷试为刺激痛甚，但刺激除去后疼痛立即消失，无穿髓孔及叩痛，因而可以诊为可复性的，避免做去髓术。
不可复性的：某局长近来右后牙冷热刺激痛，咀嚼无力，曾在两个医院口腔科就诊，均认为是牙周炎上火，予以洗牙及服药无效，转诊本科。检查除轻度牙周萎缩外，16松Ⅱ°，舌侧牙周袋深5mm，叩（±），冷热试：刺激除去后疼痛还持续数秒钟。诊：16慢性牙髓炎（逆行性）。经作去髓术及服药后症状消失，患牙渐稳固并恢复正常咀嚼。
对深龋所致的可复性牙髓炎，临床上诊断应慎重，有的病例可能因患者对疼痛忍受性强，对温度试验及叩诊反应不准确。此外，视野差或洞底软龋未去净，小的穿髓孔亦难发现。有的牙髓可能已部分坏死，温度试验结果与可复性牙髓炎相同。上述情况若选择保髓治疗时应向患者作必要的说明。笔者认为，龋源性的，只要刺激痛明显即可去髓，保髓只适用于软龋去净后无露髓孔，且刺激痛不明显的病例。
6、牙髓部分坏死的诊断
目前，国内出版的教科书均未将牙髓部分坏死单独分类诊断，只有个别论文在作病理检查时列出。实际上牙髓部分坏死在临床上并不少见，可由急慢性牙髓炎转化而来，若进一步发展则为牙髓全部坏死。
牙髓部分坏死具有急慢性牙髓炎的症状，但若是急性的，最后一次有持续1小时以上疼痛，这在了解病史时必须要问到的。检查：探诊（－），不同程度叩痛，温度试验类似可复性的，但刺激痛较轻是其特点。
7、根折裂的诊断
根折裂多发于磨牙及前磨牙，前牙可发生在桩冠修复者。根折裂有死髓牙（包括已行根管充填），也有活髓牙，多根牙还有一个根髓坏死甚至出现窦道，另一根髓仍是活的。磨牙以近中根多发。
活髓牙根折裂诊断要点：①近期有咬合不适或咬合无力史；②患牙有Ⅰ～Ⅱ°松动；③温度测试有不可复性牙髓炎的结果，；④轻度叩痛；．⑤X线示根管下段增宽影。死髓牙根折裂诊断要点：除活髓牙的1、2、4、5点外，还有①脓性窦口，根管换药不易消失；②X线示根尖明显裂隙或角形移位；③围绕整个根尖的晕状影；④根管换药2次以上有不易吸净的鲜血（活髓牙去髓后亦同），能排除侧穿。
8、窦道口的分型与病原牙的诊断
笔者在《实用牙髓病诊疗学》一书中将窦道口形状分为结节状、红晕状、鸡舌状、小疱状、瘢痕状、脓性针眼状等6种。结节状最常见，红晕状最少见，小疱状为病源牙从牙周膜排脓，多见于乳牙牙槽脓肿及桩钉致根上部裂产生的脓肿等。瘢痕状多为根管治疗后窦道初愈，也见于窦道排脓后的假性愈合。脓性针眼状窦口是指窦口仅有针眼大小，有白色脓液溢出，此种窦口多为根管外原因所致，如根裂、根尖牙结石样钙化物附着、根尖坏死吸收及根尖异物等。此种窦口的病例根管治疗不易奏效，需辅以根管外科手术，有的则需拔除。
根管治疗后根裂，环绕整个牙根的晕状影。去除根充物后，根管有不易吸净的新鲜血液。
主诉咬合无力，近中根示下段有增宽影未能认识，误为7桥体塑胶刺激导致龈炎。
同一患者重做单端桥，3个月后仍咬合无力，且出现冷热刺激痛，温测类似可复性牙髓炎，诊根裂，去冠开髓，近中根牙髓坏死，远中根髓为活髓。
