老牛侃治牙——之三（原创）

三、牙髓病治疗方法的选择

1牙髓病治疗的基本原则

患者治牙基本上都离不开两个目的，一是消除症状，解除痛苦；二是修复缺损，恢复功能。因此，在采用各种方法治疗时应遵循以下原则。

1）尽可能的保留活髓  过去有教科书曾提到牙髓病治疗原则为：“保留活髓，保存患牙”。但这与事实不符，牙髓病治疗绝大多数要去髓，保留活髓适应证少之又少，保存患牙那是理所当然。

保留活髓只适用于无明显症状的深龋，而对于有明显冷热刺激痛的患牙，过去有采用丁氧作按抚治疗，但只能在短期有作用，不能保证长期疗效。因为，这种情况基本上都是慢性牙髓炎，保髓不可能成功。保留活髓的另一种情况是根尖未发育完整的患牙，如前牙冠折及后牙较轻的慢性牙髓炎作活髓切断术，待根尖形成后再行去髓术，这种情况适应证也很少。

（2）有利于牙齿功能的恢复  这主要是牵涉到残冠残根有无保留价值问题，有修复价值的，千方百计治疗，无修复价值的及时拔除，以最快时间解除患者痛苦。例如，一颗早期急性尖周炎的牙，予以拔除加消炎药，随着尖周炎症血液的排除，很快就可止痛。若采用扩根引流，可能要拖数小时乃至一两天才能彻底止痛。当然，要考虑患者体质及其他请况。

（3）有利患者牙列及口腔健康  对无功能或影响口腔卫生的牙，即使能治也应尽量动员患者拔除；对拔后影响牙列健康的，即使不好治也要动员患者治疗，尤其是个别患者牙痛较重而求治心切，要求拔牙以解除痛苦。这种情况需要介绍医疗常识，告知拔牙的后患，以争取配合。

（4）以操作性治疗为主  在牙病治疗中，药物的应用是不可或缺的，有时是很重要的，否则就不是牙医。但要治好一颗牙，最主要的还是操作，还是要千方百计的去除髓腔中的感染源，尽可能少用药。不少牙医对于在根管中放什么药？哪一种药治疗效果如何？做了很多研究，写了不少文章。有的一个牙髓炎或轻度尖周炎也要用5-7天口服药，甚至还打点滴，把治疗效果完全寄托在药物上，这是一种倾向。从国外引进的大管治疗，希望通过扩根达到完全清除感染源，在根管中不主张用药，这又是一种倾向。笔者认为，应二者结合，灵活应用，以操作性治疗为主，认真清除感染源，但不过度扩根；药物只能做为辅助之用，不能完全依赖。

（5）治疗与修复并重  患者治牙的目的是消除症状及恢复功能，但一些牙医往往只重视治疗而不重视修复，其结果是牙治好了，但最终还是折裂或继发龋而拔除。有的即使存在，也因充填体脱落，导致微渗漏二次感染。因此，要把牙体修复作为去髓术或根管治疗的一个重要步骤来看待，认真的完成各个操作步骤。

2对各种治疗方法的实践及讨论  

牙髓病有多种方法可供选择，预后有一定差别，有的差别还较大，提出一写看法供参考。

（1）间接盖髓术  适用于无明显刺激痛、无露髓孔、无叩痛，估计洞底离髓腔较近的病例。使用对牙髓有亲和性材料，如丁氧水门丁、进口光固化或化学固化氢氧化钙、聚羧酸水门丁等。操作要点：一是软龋要去尽，否则，遗留在充填体下方，细菌及其毒素可通过牙本质小管侵入牙髓，导致治疗失败；二是钻磨洞底要用球钻，避免穿髓；三是用快机要有足够的喷水，慢机要用间歇钻磨，以避免损伤牙髓；四是邻面洞不能垫太厚，以免影响外层充填体的厚度及固位。

（2）直接盖髓术  仅适用于年轻患牙（根尖未发育完整）意外穿髓，直径在1mm以下，且无污染者，应注意与牙髓炎的露髓孔鉴别。

（3）活髓切断术  仅适用于年轻患牙外伤或意外穿髓、慢性牙髓炎及盖髓术失败病例。

（4）干髓术  已有100余年历史，因具有操作简便、疗程短、疗效较好等特点，过去在世界各国广为流行，在我国为基层牙医治疗牙髓炎最常用的方法。但由于对适应症掌握不严，成功率与去髓术相比差距较大，有人统计，成功率仅为百分三十几。又因干髓剂中含有酚醛成分，故在发达国家已被淘汰。随着去髓术的广泛开展，干髓术应用范围渐小，我们目前仅用于颌间距离小，无法作去髓术病例，还有就是根管细小弯曲不易扩大及充填的上后磨牙，可将粗的作根充，然后再在髓室放置干髓剂。年轻人的患牙牙髓组织丰满，干髓剂难以完全将其干固，较容易失败，因而须慎用。

（5）塑化与空管疗法  过去认为塑化疗法适用于根管细小弯曲的后牙，塑化液能将腐质或残髓固定，从而达到治疗目的。但效果难以与根管治疗比拟，且一旦失败取出较难。试想，腐质若不去尽，怎能与塑化液完全结合？其中的细菌又怎能全部杀死？空管疗法也要依靠根管的清理与消毒后的作用，否则，若单纯依靠根管口放置药物，难以到治疗的目的。

（6）去髓术与根管治疗  是疗效最可靠的方法，前者用于活髓牙，后者用于死髓牙。有的教科书合二而一论述，将活髓牙拔髓与死髓牙清腐混为一谈，这是不科学的。虽然都是去除根管中的感染物质，但二者在方法、器械使用、药物应用及术后可能发生的并发症等方面都不完全相同。因此，应区别对待，具体问题待后叙述。

(7)青少年某些年龄段患牙的替代性拔牙（参见本博客第18篇）。