老牛侃治牙——之四（原创）

1、去髓术的镇痛方法  目前，去髓术前的镇痛方法有失活及麻醉两种，各有优缺点。前者是在急性期过后实行，也有报道在急性发作时也可实行，效果无明显差别。失活去髓的优点一是拔髓不出血，便于下一步的操作；二是无创伤，这对儿童、心血管病、严重糖尿病及晕针史等患者较有利；三是拔髓后较少出现咬合痛。缺点是：①无窝洞的非龋患牙需另行钻磨，患者需忍受较大痛苦；②封药不当可引起剧痛；③砷性失活剂封药不当可致牙周组织损伤，封药时间过长可致化学性尖周炎乃至毒药进入全身组织；④失活后牙易变色，前牙不适用；⑤就诊次数多疗程延长。麻醉去髓的最大优点是即时镇痛，这对急性者最有利，且麻药无毒性，绝大多数患者易接受。目前，发达国家大都淘汰砷性失活剂，提倡麻醉去髓。我科自1995年以来已实现基本淘汰失活剂，极个别因故不能注射采用多聚甲醛。麻醉去髓的缺点是：部分病例术后叩痛消失慢，有的出血多不易操作；个别有局麻禁忌证及发生局麻并发症等。

口腔麻醉过去常用普鲁卡因肾上腺素（含肾上腺素四万分之一），现多用利多卡因，有的加肾上腺素，但浓度调配不准确，近年来也有用进口的碧兰麻，为含十万分之一肾上腺素的阿莫卡因。我们自1995年以来采用利多卡因加普鲁卡因肾上腺素，2：0．5-1，即成含肾上腺素二十万分之一到十二万分之一，可避免晕厥发生，对心血管患者使用也较安全。

麻醉方法有传导麻醉、浸润麻醉、牙周膜麻醉及髓内麻醉。

传导麻醉用于上颌磨牙及下颌各牙。上颌结节麻醉效果较好，第一磨牙近中颊根不需另加浸润麻醉亦可取得麻效。下齿槽麻醉有的镇痛不全，可能为部分患牙受颈皮神经支配所致，但大都能坚持拔髓，只有少数须再次注射。有报道采用C0w-Cates麻醉法（口腔医学26：71，2006年），笔者近日曾试用，镇痛较彻底，但经验不足，成功率低，且产生麻效慢。

浸润麻醉适用于上颌前牙、前磨牙及下颌前牙，有报道用碧兰麻也可用于磨牙，但部分病例难以取得麻效。浸润麻醉需注在骨膜下易于奏效，中老年人骨质松易奏效，年轻人骨质致密，部分病例较难奏效，上颌较下颌易奏效。

牙周膜麻醉需专用注射器，且因疼痛较甚，故较少采用。

髓内麻醉偶可用于根管粗的前牙或前磨牙，但对感染较重的急性牙髓炎避免使用，以防感染扩散。关于麻醉的并发症防治待后续博文介绍。

2、去髓术的常规操作步骤要领  去髓术的常规操作包括开髓、根管口探查、拔髓、根管清洗、根管消毒、根管充填及牙体修复等步骤。本文仅谈个人体会，不作详细叙述。

（1）开髓  在龋源性的开髓前要先去龋，这是重要的一步，往往不引起重视，也是导致治疗失败的主要原因之一。尤其是邻面颈部龋，因极易损伤龈缘出血而不易去净，建议在首诊即应去净，以免影响封药及其后的充填质量。

开髓口大小直接影响到修复质量，许多教科书虽也强调尽可能保留牙体组织，但其图示则相反。开髓要求完全揭除髓顶没有错，但不需要直线型。笔者提倡喇叭形开髓口，以保存更多的牙体组织（见图）。磨牙颌面开髓口应偏近中，便于其后各步骤的操作，邻面龋仅开到中央沟即可，过大的开髓口对根管口寻找并无益处，根管口一般在髓室壁下方，一旦髓壁破坏形成台肩寻找更难。下磨牙及前磨牙开髓口应选在颊尖的舌面，避免选在中央沟，这对防止冠裂有一定意义。前牙楔形缺损，开髓也可选在唇面，将楔缺露髓孔直接向冠部延长，虽对扩根有一定影响，但对防止冠折却有积极的意义。

对于多根管患牙，开髓与根管口寻找应相互配合，在根管口未找到的情况下，估计髓顶未揭尽或钙化物阻塞，可用球钻轻轻钻磨，切忌用裂钻再扩，否则形成台肩则更难找到。

近有报道认为，根管治疗失败的原因不在根充质量，而在牙体修复，笔者很有同感。因此，希望同行能重视去龋、开髓及牙体修复的各步骤，真正把它作为去髓术和根管治疗的重要操作步骤来看待。

（2）根管数目的确定  在许多牙都存在根管数目变异，如遗漏则可能导致治疗失败。如上第一磨牙近中颊第二根管，下第一磨牙远中舌根管，下前牙及前磨牙的双根管等。有的根管口存在位置变异，如下磨牙远中根管即使只有一个，也大都偏颊侧。上下第二磨牙的C型融合根管则较粗大。上前磨牙及下磨牙近远中单根管，探查时可见扩大针居中，根管较粗。拍片对确定根管数目有一定作用，但需改变投照角度。

（3）拔髓  较粗的根管用拔髓针，能使牙髓完整拔出。后牙及细小根管拔髓针较难操作，可用扩大针直接锉除，如不彻底可用锉配合锉除。

3、急性牙髓炎的去髓术  急性牙髓炎是牙病中疼痛最严重的疾病，尤其是化脓性的，大男子汉也有痛的掉眼泪。及时的、彻底的止痛，是检验牙医的水平，也是一个牙医成名的基础。因此，要采用最好的方法，使患者痛苦而来，满意而去，或且说是哭着进来，笑着出去。目前，报道的方法不少，有开髓减压、去髓置CP、去髓空封、即时封失活剂等，但完全镇痛率一般在百分70-80%，笔者介绍用FC双导法可使完全镇痛率提高到93%以上。（方法参见前面博文）

4、慢性牙髓炎的去髓术  慢性牙髓炎的去髓术基本上同急性，不同的是去髓后不用FC处理，仅用木榴油、CH、CP等药暂封即可。

5、逆行性牙髓炎的去髓术  逆行性牙髓炎患牙多有Ⅱ°松动，去髓术后需综合治疗，尤其是多根的后牙，大都收到良好的效果。去髓后将液体吸尽，封半干FC棉捻两次，调合及口服治牙周病药。（详情待后介绍）

6、去髓术的其他几个问题

（1）关于疗程问题  根管解剖的复杂性，决定去髓术的难度及术后疗效的不确定性。为减少复诊的麻烦，许多学者提出一次疗程，并认为疗效与多次疗程无差别。笔者过去也曾实践过，包括急性牙髓炎在内，根管用FC处理后即时根充，除叩痛消失的较慢外，近期疗效还是比较满意的。但从整体来看，一次法的总疗效肯定不如多次法。因此，要根据不同情况选择，如去髓容易的单根牙及年轻的多根牙，在条件许可下可选一次法，弯曲细小的后牙及年老体弱的最好选多次法。因为，多数后牙有难以去除的侧付根管及器械不易到达的异型根管，在第二次换药时封FC是最理想的，它有杀菌解毒及固定残髓的功能，且有远距离杀菌作用，是其他药物无法替代的。

（2）关于残髓的处理  在复诊时，个别患牙可能留有残髓，如少量可用扩大针快速捻除，再用FC双导处理即可，如为根管遗漏，则需重新麻醉去髓。

（3）快速止血  个别病例根尖周充血严重,FC双导反加重出血，如需一次充填，可用棉捻蘸根充剂封堵，此法止血效果可靠。

(4)术后叩痛问题  复诊时有轻度叩痛，是拔髓断面的正常反应，并不影响根充，只要去髓彻底，叩痛在数天后就会逐渐消失。