老牛侃治牙——之五（原创）

上述为笔者在《实用牙髓病诊疗学》第11章开篇段落，这几句话，是对根管治疗的目的、意义、方法、过程及预后的总体慨括。理解这几句话，就等于掌握根管治疗的基本慨念。

根管治疗术是口腔临床最常用、最根本的一项工作，广泛应用于死髓牙及急慢性根尖周炎的治疗，也是残冠残根保存修复的基础。术者必须掌握牙体牙髓及根尖周的解剖、生理、病理知识，具备严慎精细的工作作风和熟练的操作技巧，才能使治疗达到完善的程度，并获得良好的效果。

根管治疗包括根管预备、根管消毒及根管充填三大步骤，本文仅介绍本人的一些浅见。

1、急性根尖周炎的处理要点  急性根尖周炎就诊时可因病程所处阶段、感染程度、个体体质差异等不同情况，临床上也有不同的处理方法。

（1）关于开髓引流  急性根尖周炎的浆液期及根尖脓肿期，细菌的感染使根尖周组织充血严重，内压增大，患者疼痛及患牙浮起感均很明显。此时，开髓并贯通根管乃至根尖孔，引出炎性渗出液以减轻内压，达到阻断病情发展的目的。

一般情况下，根管及根尖孔较粗的患牙，开随后脓血液会自然溢出，有的需用小号扩大针贯通根尖孔，脓血液才会溢出。此外，还需用双氧水彻底清洗根管并吸干，以减少病源刺激物的继续作用，使病变组织尽快恢复。有脓液的根管不需放任何棉捻及药物，以免阻碍脓液溢出。用扩大针贯通根尖孔，需在根管清理并清洗后进行，否则扩大针进入尖周组织，会将腐质带入，引起新的感染，可能发生更重的炎症。

有的患牙引不出渗出液，若叩痛不很严重，说明感染程度较轻，也可能是尖周处于炎性缺血期，此种情况的患牙，开放是没有意义的，可在清洗吸干后封FC，可减少就诊次数。

贯通根管后有的疼痛不减反增，这可能为压力改变后出现的暂时性症状，一般在数分钟或十数分钟后可自行缓解。若疼痛严重，也可在吸干渗出液后用细棉捻蘸CP置入，可起到一定的止痛效果。

（2）调合  根尖周急性炎症可使患牙有轻度的合向伸长，咬合时可出现早接触疼痛，从而影响患者的咀嚼功能，也不利于病情的恢复。磨改调合可以解除早接触，使其它牙能继续行使咀嚼功能，还可减轻合力对患牙的刺激，对促进根尖周炎症消除有一定的作用。

调合可根据不同的牙位调磨其合接触部位，有的亦可调磨对颌牙的某些部位，如后牙锋利陡峭的颊舌尖或边缘脊；不均匀磨损形成的短斜面；下前牙唇切线角等。

调合时可用咬合纸测试，并询问患者调磨后咬合的感受，调磨至无咬合纸印迹或患者自觉咬合痛消失为止。

调磨时应选择适合调磨部位的车针。同开髓一样，对松动度大、症状较重者应用左手指适当固定，以减轻调磨时震动造成的根尖周创伤，从而减轻患者的痛苦。

（3）脓肿切开  感染较重的病例，在骨膜下或黏膜下脓肿期，可在确定脓肿位置之后切开引流。脓肿不明显的可用注射器穿刺探查，较小的脓肿也可仅穿刺抽脓，粘膜下脓肿切开排脓后一般不需放引流条，除非是骨膜下或颌面部肌肉间隙感染。此时若症状较重，可不必急于开髓，这是基于患者经多日炎症及疼痛折磨，身体多已疲惫软弱，且脓腔也已转移，根尖处内压减轻，开髓的意义不大。

（4）药物使用  轻度的尖周炎，如患者的体质较好，一般不用抗生素，在清理根管中腐质之后，用双氧水或次氯酸钠清洗两遍，隔湿并吸干液体，即可封半干的FC棉捻。也可不封任何药物，仅用干棉球置根管口，根管中的病源刺激物质消除，没有刺激因素存在，根尖周组织炎症很快即可消失。

叩痛及松动较明显的，可适当口服硝基米唑类药加罗红霉素、红霉素、螺旋霉素、先锋霉素Ⅳ或Ⅵ等抗生素。以上任选一种，有脓液的最好用先锋霉素，有胃病的不用甲硝唑和红霉素，用替（或奥）硝唑与罗旋霉素；除非严重感染，妊娠期一般不用药，肝肾功能不好的应慎用。对浆液期症状严重者，亦可加用地塞米松口服2天，有较好的抗炎效果。对合并有畏冷发烧、白细胞升高等全身中毒症状者，可给予静脉输液，并酌情加入青霉素、先锋霉素、林可霉素等抗革兰氏阳性菌药物，并静滴硝基米唑类药，还可加入地塞米松，以达到抗炎抗毒素及退热的作用。还可加入维生素C，以增强抵抗力。必须指出的是，现在许多医生不喜欢用青霉素，而喜欢用先锋霉素。实际上青霉素除极个别患者存在过敏外，其抗菌作用较其他抗生素强，能进入血脑屏障，且无任何付作用，对孕妇及其他疾病亦无禁忌，在皮试阴性后即可安全使用。

（5）关于一次法充填  急性根尖周炎在某些病例亦可一次充填，国内外学者均有报道，笔者在上世纪80年代亦有实践较大量的病例，只要适应症选择得当，近期效果良好。有人担心并质疑一次法的疗效，认为急性根尖周炎的处理原则是开放引流，一次法开了即填，是否影响引流？担心是多余的，一次法之所以能取得良好效果，是由于根管中的感染源得到彻底清除，为根尖周病变逆转创造良好条件。另一方面，选择感染轻的病例，根尖周带有细菌的脓血液量较少，一旦开髓引出，此后没有新的感染源，在机体防御机能及抗生素的作用下，炎症得以消除，症状也就自然消失。

有人认为一次法适用于黏膜下脓肿期，笔者认为哪个期并不重要，主要应根据以下因素：①感染轻重，②患者体质；③根管情况；④术者情况。感染轻的病例，根尖周炎性渗出液少，易于吸干，或是处缺血阶段无渗出液，便于根管处理及充填。反之，感染重的病例症状也就重，患者经过疼痛的折磨及进食困难，身体多已疲惫，防御能力也已下降，如勉强行一次充填，对患者不利，且渗出液多不易吸尽，操作时间长对术者本身也不利。体质好的患者防御能力强，病变消失快；反之，年老体弱者机体恢复能力差，对长时间操作也难以配合。患牙根管状况也是决定能否进行一次法的重要因素。单根管的前牙、前磨牙，根管粗的患牙容易操作，多根管的后牙及根管细小弯曲的牙不易操作。此外，术者的技术熟练程度及工作情况，也是决定能否行一次法的重要因素。

2、根管预备的几个问题

（1）逐步清腐消毒法  常规的根管预备是一次清理腐质至根尖，并作根管扩大，由于根管的腐质存在大量细菌，清理扩大时难免将腐质从根尖孔或根管侧支推出，导致根尖周组织急性炎症反应。为此，笔者在长期实践中总结经验教训，提出逐步清腐消毒法，使炎症反应（约诊间痛）率大大降低，即使反应也较轻。（详见本博客前面文章）

（2）根管工作长度的确定  目前，根管工作长度是指合面或切缘至根尖狭窄处上方的距离，也就是清理扩大时器械及充填时牙胶尖要到达的长度。熟练的牙医对大部分根尖狭窄处均可用手感确定，仅少数根尖孔粗大的难以确定，需要带针摄X线片。手感确定困难主要是根尖孔缩窄不明显，扩大针旋转深入难以自限，可试用H锉上下提拉，锉不易超出根尖孔。

（3）根管扩大要领  根管扩大难点是细小弯曲及钙化的根管，既要扩大，又要防止扩大针扭曲变形，甚至折断。笔者的体会是先扩大近冠1/2，以减少阻力，再扩大近根尖1/2。扩大时可采用平衡力法，即顺时针转半圈，再逆时针转大半圈并向下推进，这样可以避免扩大针变形或折断。当然，初次要根据根管粗细选择扩大针，遇较大阻力要更换小号的，并逐号更换，切忌跳号及强行扩大。

(4)根管封药  目前，国际口腔界最盛行的根管封药是氢氧化钙，其原因是该药无毒性，主要利用其强碱性起抑菌作用，且无失效期限，可长时间封药。此外，在第二次换药时还可选择木榴油、CP等药。必须指出，急慢性尖周炎的病变在根尖周组织，感染源在根管，彻底清除感染源，才能为根尖周康复创造良好条件。任何药物的杀菌作用都仅局限在根管中，其作用是有限的，根管不做认真清理，企望通过根管内放置药物来治疗根尖周炎的想法是错误的。国外也有学者主张根管中不放任何药物，空管封棉球观察即可。一些牙医不重视根管的彻底清理与清洗，盲目的多次根管换药，其结果是疗程长，疗效也不一定好。还有的不根据药物的作用时间，换药间隔时间长，不但使疗程延长，还增加了暂封物脱落的机会。笔者认为，根管中适当置药杀灭残余细菌是必要的，但要根据药物作用机理设计疗程，一般情况下换药间隔2-3天即可。对于根管渗出液久换不消的，还应分析是否为根管外因素所致（待后介绍）。

（未完待续）

主要参考文献

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