老牛侃治牙——之五续（原创）

3、根管充填

（1）根管充填的意义与要求

根管充填是根管治疗术中的一个重要步骤，充填的目的是为了消除根管中的腔隙，防止日后根尖周渗出液返流，并成为细菌生长繁殖的场所。此外，根充剂中的成份还可继续发挥杀菌消毒作用，良好的充填能补偿根管预备及消毒步骤中可能存在的不足之处。完善的根管充填，可以为根尖周病变的愈合营造良好的环境，并防止日后再感染。

根管充填应尽可能达到完满的程度，即根充剂与牙胶尖充满根管，在根尖狭窄处恰到好处。但由于各种原因制约，临床上并非每个根管都能达到这个要求，少量超填一般不会影响疗效，而欠填则可能影响疗效。在这方面，根管治疗与去髓术可能出现不同的预后：去髓术后根尖狭窄处或侧付根管中若遗留少量残髓，即使近根尖处充填不足也不容易使组织液返流，只要保持无菌日后即可产生钙化或机化；而根管治疗术在近根尖狭窄处多已贯通，侧付根管也可能为空的腔隙，若充填不足则容易使组织液返流，日后就会成为细菌生长繁殖的场所，导致失败的可能性相对较大。因此，多数学者主张去髓术良好的根管充填是适填或略欠填；而根管治疗良好的充填是适填或略超填。欠填<1㎜或超填<0.5 ㎜被认为是在允许的范围。欠填过多，部分病例近期也可能不影响疗效，但如根尖孔不闭合，根尖周的组织液会潴留其间，成为细菌生长繁殖的场所，故长期效果难以肯定。超填过多，尤其是牙胶尖超填，会造成对根尖周组织的刺激，近期就可出现浮起感及咬合痛，且可持续较长时间。因此，对根尖孔粗大者，应严格按照根管的工作长度决定牙胶尖插入的深度，在有条件的单位应常规摄X线片观察根充情况，对过多的欠填或超填予以纠正，以保证根充能符合要求。

（2）根管充填的时机

急、慢性根尖周炎的常规根管治疗，在下列情况下可予以根管充填。

1 .患者无明显的自觉症状，包括自发痛与咬合痛。

2 .局部软组织无明显的肿胀、压痛。

3 .患牙无明显的松动及叩诊痛或有窦道者窦道已消失。

4 .取出的棉捻清洁、干燥而无臭味。

上述情况是决定根管充填的基本条件，但在临床工作中还应根据患者的身体条件、感染轻重、病程长短及其它情况综合考虑。

叩诊痛显著的病例，说明患牙有明显的急性炎症存在，考虑到炎性渗出液的引流，如无特殊情况可不考虑作根管充填。叩诊痛虽未完全消失，但比初诊有明显改善，根管内又无明显的渗出液，此种情况下行根管充填不会影响疗效。

急性根尖周炎所致患牙松动，一般在炎症消失后数天即可恢复；慢性根尖周炎急性发作所致患牙松动，依原有病灶大小不同，其松动度恢复所需时间亦不同，尤其是并发牙周病变（从牙周排脓），松动度在短期内不可能恢复。因此，在复诊时患牙仍有一定的松动度，也不应作为能否行根管充填的必要条件。

根管内病原刺激物清理彻底，即使不封杀菌消炎药物窦道口也会很快消失，反之则不易消失。但如封入有刺激性的药物，或扩大根管时将腐质推出根尖孔，窦道口在短期内则不易消失；有的不明显的窦道口反而更明显了，这不应该成为不能进行根管充填的条件。只要根管预备已达到要求，根管内无明显炎性渗出液，经过严密的根充后一般在数天内窦道即可消失，即使不消失还可辅以根尖刮治术等治疗。有的医生对窦道未消失不敢根充，致使疗程延长，这是不必要的，除非窦口是脓液。

根管内有无炎性渗出液？渗出液量多少？渗出液的性质如何（脓液、血液、清淡的组织液）是决定能否根管充填的主要因素。渗出液多说明炎症仍较重，需要寻找原因或继续治疗。例如，根管内有明显的血性渗出液，应注意检查有无侧穿的可能；或因根尖孔粗大，换药时洗髓针刺伤根尖周组织；以及根裂等。

首次封药后出现化脓性渗出液，多为治疗中失误导致的炎症反应，或原有根尖周脓肿在根管预备时未引出。前者多伴有封药后疼痛史，后者在治疗前即有疼痛史。脓液量少经清洗后可继续封药，量多则应开放引流，可适当延长复诊的间隔时间，必要时还应予以抗菌消炎药物口服。

渗出液久换不消应考虑根管外原因，单纯根管换药是解决不了问题的。前些时候有碰到一例11既往有外伤史的患者，在某县医院口腔科换了20次药还不能充填，有一般医生接诊，也有科主任接诊，最后是实习生换药，病历记载都是因渗出液不消失而不能充填。后转我科拍片显示为根尖未完全形成，置氢氧化钙2个月已无渗出液。

（3）根管充填的方法  本文只谈两点：一是标准型扩大针扩出的根管，根充前有主张试尖后再充填，据说能提高适填率。笔者认为，试尖不如试针，用试针代替试尖，可以避免牙胶尖弯曲变形造成浪费，同时能确切了解根管粗细。二是侧压法可用扩大针，比侧压器方便，不过，压出的间隙选牙胶尖应小一号，以抵消牙胶尖的弹性。还有，用市售根充剂可以预调制好，放在密闭器皿中备用，可节省时间、节省药物。

（4）根管治疗的疗程  我在上面提到，总体而言，一次法要比多次法成功率低，安全系数小。所以，一般根管治疗都要3次以上。但在具体工作中，有时也不得不搞一次或两次法，如无法封药的后牙纵折，还有，经常有人从外地回来，甚至是海外回来，残冠残根要求在一周内完成修复。这样的病例必须在两天内完成治疗，剩下的包括铸桩核和其他步骤，加工厂加急制作，满打满算6天完成，剩一天观察。这样的病例治疗有多种方法，现举两种，其一：首次清、扩根2/3，封FC半天，复诊清、扩完，饱和FC棉捻置入1分钟，吸干后立即充填。其二：首诊扩到底，边扩边用双氧水棉捻荡洗，饱和FC棉捻置入1分钟，吸干后立即充填。为安全起见，上述两种方法均需口服消炎药加地塞米松，前者3天，后者1天即可。

对于换药3次以上渗出液仍不消失的，应考虑为根管外原因（详细待后介绍），不应继续再换。

根管治疗的疗效取决于病原刺激物消除与否，消除病原刺激物则取决于治疗方法是否有效，而疗程长短与疗效的关系并不一定成正比。短疗程无疑会减少患者就诊的麻烦，简化术者的操作程序。然而，根管治疗毕竟是牙髓病治疗中的一项比较复杂的手术，需要根据不同的情况，认真而又精确的完成每一个操作步骤，彻杀灭细菌，才能保证获得良好的疗效。

根管治疗的对象是各型急、慢性根尖周炎，不同的个体、不同的病情、不同的牙位和不同形态的根管，这些都构成治疗上的复杂性。并非每个人、每颗患牙都可以进行短疗程治疗；也并非每颗患牙都需要多次治疗才能成功。临床上只能根据不同的情况设计疗程，仓促草率不可能取得良好的疗效，无原则的增加复诊次数和延长疗程，不但增加患者的负担，也增加术者的工作量，甚至一些患者因此而中断治疗。

一次疗程的适应证

一次疗程是指牙齿患急慢性根尖周炎首次就诊就完成根管治疗的各个步骤，并有获得良好效果的可能。根据有关资料及临床观察，一次疗程最适合下列情况的患牙。

1)非陈旧性牙髓坏死  牙髓在近期内坏死，根管中感染相对较轻，一旦将根管中的坏死组织清除，再辅以药物杀菌消毒，根管壁牙本质小管中的细菌容易被杀死，立即行根管充填，容易获得较好的疗效，远期效果也较可靠。由于根管中不是腐质，去髓及扩大根管较安全，即使发生根尖周炎症反应也较轻。但对根管系统复杂的磨牙，在去髓后仍应先封药治疗，以彻底杀灭侧付根管中的细菌。此外，对腐败性细菌感染（死髓有恶臭）的患牙，也应采用多次疗程治疗为妥。

2）有窦道的慢性根尖周炎  无窦道的慢性根尖周炎，采用一次疗程根管治疗虽然大部分也可治愈，但部分患牙在清理或扩大根管时，容易将带有细菌的腐质推出根尖孔，引起急性炎症反应。一旦发生炎症反应，根充后又不利于引流，患牙会出现较剧烈的疼痛。有窦道的慢性根尖周炎一次疗程根充，即使腐质被推出根尖孔，也可以从窦道排出，而较少出现炎症反应。但由于解剖的原因，仅限于单根管的前牙、下前磨牙及单根双根管的上前磨牙。而对于多根牙，窦道存在于某一个牙根，其余没有窦道的根管作一次疗程充填，也容易产生炎症反应。

3）轻、中度感染的急性根尖周炎（含慢性根尖周炎急性发作）  急性根尖周炎只要感染不很严重，不论其病程处于哪一阶段，都可以采用一次疗程完成根管治疗，但应具备以下条件较易获得成功。

A .根管较粗直而不需扩大的前牙或前磨牙。

B .根管内渗出液少容易清除。

C .中青年患者体质较好，机体抵抗力强。

D .患者因故不能在短期内复诊，因而也愿意配合。

上述情况在完成根管充填后，可酌情使用一定量的抗生素配合治疗，个别患者还可予以小剂量强的松或地塞米松口服，以促进炎症的消退。对根充后疼痛不能完全消失者亦可予以镇痛药物。

对于感染较重的病例，并非一次疗程无法治愈，而是基于患者经过较重的病痛折磨，机体已处于疲惫的状态；患牙的松动度、叩诊痛都较重；根管内渗出液也较多。勉强的采用一次疗程治疗，患者需要忍受较大的痛苦；渗出液多需要反复吸尽，也增加了术者的操作时间，同时也不利于感染源的彻底消灭。因此，仍以多次疗程为妥。

多次疗程根管治疗

多次疗程根管治疗，是指从开髓引流或根管预备到完成根管充填，患牙需就诊两次以上者。

多次疗程是为了更好的引出根尖周的炎性渗出物，且经过根管封药，能更彻底的杀灭根管系统中的细菌和降解毒素，可以补偿根管清理扩大步骤中的不足之处。此外，还可以避免或减轻诊疗间炎症反应。

一般情况下，根管治疗需要3次，每次间隔时间1～2天，这样，在1周内甚至更短时间就能完成治疗。使用杀菌消毒作用强的药物，还可将间隔的时间缩短。

对于病变较大的慢性根尖周脓肿或囊肿，渗出液的引出及病灶的消除都需要较长的时间，因此，可适当的延长换药的间隔时间及增加治疗次数，以便观察治疗效果。

磨牙一般都有多个根管，且根管系统复杂多变，所处的位置也不便操作。多次疗程有利于精细的完成各个步骤的操作，避免患者张口过久造成颞颌关节疲劳；且经过封药杀菌消毒，能使器械不易到达的复杂根管系统中的细菌杀灭得更彻底，有利于提高治疗效果。因此，对磨牙的根管治疗，无论是急性或慢性根尖周炎均以多次疗程为好。

同去髓术一样，对于年老体弱及严重系统性疾病的患者，也应以多次疗程为妥。