老牛侃治牙——之六

六、某些根管治疗的辅助手术

牙体缺损的多样性与根管系统的复杂性，必然会影响一部分患牙的治疗或治疗后的效果。但是，现代牙髓病学的发展，丰富了治疗手段，从而扩大了治疗的适应证，一些辅助手术的实施可以使更多的患牙得以保留，本文就笔者开展这些手术谈点心得体会。

（一）瘘管通过术

根据组织病理学定义，体表与脏腔或脏腔与脏腔之间，由于病变或人工形成的不正常通道称窦道或瘘管，只有一个开口称窦道；有两个相通的开口称瘘管。

大部分牙源性慢性炎症的排脓通道发生在髓腔未穿通的患牙。因此，近年来出版的教科书及杂志，均将过去的瘘管一词改称窦道。但在牙髓病治疗中已开通髓腔，具有进口与出口相连的通道，因此，仍称瘘管通过术较合适。

瘘管通过术能较彻底的清除根管内的腐质，过氧化氢与复方碘液除有良好的杀菌消毒作用外，复方碘液还可腐蚀瘘管上皮和肉芽组织，可促进瘘管闭合。但也有人认为，只要根管的感染源能彻底去除，加上良好的根管充填，瘘管便会自然愈合，而不需腐蚀上皮，本人在临床实践中也已证实。但也发现，经过瘘管通过术的病例能使窦道愈合更快，且一次即可完成根管充填。加压推注能使药液进入到根管的细微结构，更彻底的消灭感染源，从而促进根尖周病变愈合。其操作简便易行，可作为根管治疗中的一种辅助手术。

1、适应证

（1）. 有窦道的慢性根尖周炎患牙，经开髓、根管预备、封药消毒后窦道口仍不消失。

（2）.有窦道拟采用一次疗程根管治疗的患牙。

（3）. 对多个牙根尖病变，可通过通瘘术确定窦道口的病源牙，尤其适用于颌面部皮肤窦道病源牙的确定。

2、操作步骤

（1）.患牙常规开髓及根管预备，并用探针刺破窦道口上皮组织。

（2）.初步清理根管中的腐质，冲洗后扩大根管，并用细扩大针贯通根尖孔。

（3）.用注射器抽3％过氧化氢或生理盐水，插入根管并使针头紧塞根管壁推注，若通畅可见带泡沫的双氧水自瘘口溢出，若不通畅患者可有胀感或刺激痛感，应停止推注，拔出针头查明原因后再进行。（此为不加压通瘘）

（4）.取下注射针头并插入根管，将窝洞及针头吹干，烤软牙胶封严密，注射器抽复方碘液0.5ml接上针头，同时在瘘管口置放棉球，轻轻推药，见有碘液从瘘管口溢出即可（加压通瘘）。

（5）.拔出针头及暂封物，吸干根管内液体，即可进行根管充填。

3、注意事项

（1）.推药时如未见药液从瘘口溢出，可能为注射针头阻塞，或根尖孔未贯通，也可能为封堵不严密致渗漏，应查明原因再操作。

（2）.注射器与针头应衔接牢固，推碘液应用轻力。为防止碘液洒落刺激口腔粘膜，应预先用棉球放置窦口，以吸收溢出的碘液。如有碘液误接触粘膜者可用酒精脱碘。

（3）.位于口腔中后部的患牙，应将注射针头折弯至一定幅度，以适合操作的需要。

（4）.对轻症病例也可只用双氧水通过，而不需用碘液，根管另用药物消毒。

（二）根尖诱导成形术

年青恒牙在牙根未完全发育之前发生牙髓或根尖周病变，导致根尖未能完成发育。就诊时往往有各种牙髓病症状，在消除炎症的基础上，用药物填充根管，诱导根尖继续发育，直至根尖形成后再作根管充填，称根尖诱导成形术。此方法由Kaiser于1960年首先提出，此后一些学者先后作了许多研究，证实根尖诱导成形术是一种行之有效的治疗方法，使根管治疗又扩大了一种适应证。

就诊时患牙有畸形中央尖折断、畸形舌侧窝（沟）、外伤、龋等原因致牙髓感染，X线示牙根未发育完整，患牙根管壁较薄，管腔依发育的不同阶段呈喇叭状、平行状、内聚状（图1）。上述情况如采用单纯的根管治疗效果不够理想，有的长期换药渗出液总是不消，最后不得不拔除患牙。

1、治疗机理

根尖诱导成形术是在去除髓腔内坏死牙髓或腐质等感染源，使用抑菌药物，在消除根尖周炎症的基础上，使用氢氧化钙等药物，使上皮根鞘能恢复活力，并诱导上皮膈中胚层细胞分化出牙骨质细胞，沉积牙骨质；同时其内侧的残余牙髓细胞形成骨样牙本质，使牙根能继续发育，最终形成解剖大致正常的根尖形态（图2）。

在根尖形成过程中，上皮根鞘（又称赫特威上皮根鞘）是否存在是决定因素，年轻恒牙如感染较轻，只要根管中的感染源清除彻底，上皮根鞘就容易恢复活力。因此，在年轻患牙治疗中，应尽可能保留活髓。如外伤折断露髓或备洞意外露髓可行盖髓术。露髓较大或非化脓性牙髓炎，不能保留全部牙髓，也可以采用牙髓切断术，以保留根髓。即使是近根尖处的部分残髓，对根尖的形成也有一定的帮助。而对牙髓坏死者，也应注意避免损伤上皮根鞘及周围组织，为根尖形成创造良好的条件。

对于成年人呈喇叭状的患牙，病程大都较长，虽然上皮根鞘已失去活力，但如能控制感染，牙周膜中的马拉塞氏剩余上皮仍可分化出牙骨质细胞，沉积牙骨质以形成根尖，这种修复的结果难以使根尖达到应有的长度（图3）。尽管如此，患牙免遭拔除且能维持基本的功能，因而仍具有重要意义。

2、适应证

（1）各种原因致牙髓炎，病变已波及根髓或已化脓，不能行牙髓切断术。

（2）各种原因致牙髓坏死、坏疽或已并发急慢性根尖周炎。

（3）牙外伤折断伤及牙髓，行牙髓切断术失败者。

上述情况出现在萌出2～3年内的年轻恒牙，Ｘ线可见根尖尚未发育完成，但只要牙根没有炎症性吸收，患牙无明显松动，绝大多数病例均可取得良好疗效。对成年人有上述情况亦可酌情治疗，在我做的成功病例中，年龄最大的43岁，二十多岁也有2例。

3、治疗步骤与方法

（1）常规备洞开髓。

（2）根管预备：去除炎症牙髓或清理腐质，用3％双氧水及生理盐水交替冲洗根管，器械在根管中操作宜轻柔，不要伤及根尖周组织。

（3）根管消毒：根尖未形成或根尖孔粗大渗出液较多不易吸净，但不影响治疗。可用棉捻或纸尖封入刺激性小且杀菌能力较强的药物，如抗生素糊剂、碘仿糊剂、木榴油、樟脑酚等。急性炎症者可先作引流处理,待症状消失、根管内无脓性渗出液再封药。

（4）封入诱导药物： 调制氢氧化钙，将市售氢氧化钙加入适量碘仿或硫酸钡，使其能显影，便于观察填充情况。粉液调成糊剂后逐层填入根管，使其与根尖组织接触。单纯用根管器械较难将糊剂送达根管深处，可在器械上卷棉捻再沾糊剂送入根管深处，并反复挤压搅动，使糊剂能充满根管。为观察充填情况，可先暂封，摄Ｘ线片，如充填完好再用水门汀暂时充填，前牙亦可用玻璃离子水门汀暂充。

(5)定期复诊观察牙根发育情况。第一次可在3个月后复诊，此后半年复诊一次。复诊时应询问有无自觉症状，检查患牙有无松动、叩诊不适；牙龈有无窦道、溢脓等。并摄x线片观察根尖病变消失情况及牙根发育情况，如无变化应查找原因，并作相应处理。

(6)当观察到患牙无自觉症状，临床检查无明显松动，牙周无异常发现，根管內无炎性渗出液，器械探查根尖端有硬物阻挡，x线片示根尖已经形成，或根尖虽未形成，但有钙化组织形成并封闭根端，根尖周病变已愈合。此时即可取出诱导药物，冲洗并干燥根管后，常规作根管充填，窝洞行永久性充填

根尖诱导成形术的疗程长短需依患牙牙根发育情况、根尖周病变程度、以及患者的机体状况等因素而定。上述治疗是相对的界定，对有窦道或没有明显脓液的病例，亦可立即进行第二阶段治疗，即第一次即用氢氧化钙糊剂导入，而不需用其它药物治疗。氢氧化钙有良好的抑菌作用，作为第一阶段治疗封药亦可有良效，只要用棉捻沾糊剂置根管中暂封即可，待炎症消退后再用糊剂填入根管，诱导根尖形成。对治疗效果欠佳的病例，应排除牙骨质坏死、根尖周异物等难治性因素。                                          

由于根尖诱导成形的患牙根管壁较薄，抗力作用相对差，因此，应酌情予以调合以防止治疗后根折。对于牙冠折断的前牙，如年龄小不能单独行桩冠修复，可采用硬度小的纤维塑胶桩核，以减轻根管壁的应力。年龄较大根的长度不足，亦可采用邻牙协助联冠修复，以保证修复后的效果。

（三）髓室底穿孔修补术与分冠术

髓室底穿孔临床上有两种情况：一是磨牙严重龋坏所致，二是开髓时经验不足造成穿孔。穿孔可在髓室的不同部位出现，即髓室底穿或侧穿，直径由针眼大小至数毫米不等，小的穿孔易误认为根管口，从而导致误治。临床上扩大针探入有新鲜血液渗出，应考虑底穿的可能，带针拍片即可确诊。

髓室底穿孔的患牙过去多将其拔除，近些年来不断有修复成功的报道，临床实践亦证明：只要病例选择得当术后效果良好。

髓室底穿孔修补适用于洞眼直径在1㎜以下者，较大的穿孔修补不易取得成功，可改为分冠术或半切术。

髓室壁侧穿或髓底洞穿大都有出血，在冲洗窝洞后用肾上腺素棉球压迫止血，然后调材料封闭。常用的材料有银汞合金，玻璃离子水门汀、磷酸钙生物陶瓷、氢氧化钙、氧化锌丁香油水门汀等。上述材料对牙周组织亲和性好，可根据具体情况选用。如在去髓术或根管治疗首诊时发现穿孔，可在清理扩大根管后，用具有粘性且凝固快的玻璃离子水门汀封闭洞眼，然后再行封药消毒。对窝洞小的患牙，采用玻璃离子水门汀难以准确封闭穿孔，可用银汞合金修补，先用输送器送达髓底，再用充填器填压。

髓室穿孔的修补一般不需修整洞眼，否则将会加大损伤影响修复效果。对于较小的髓室，修补前若根管处于未充填状态，可用扩大针或牙胶尖放置根管，防止充填物进入根管影响治疗。修补时不能用力向洞眼挤压充填物，以防充填物对牙周组织造成刺激。

髓室底穿孔过大或根分歧有不易治愈的病变，如牙冠较完整可行牙冠分冠术。其方法为：用长圆柱型高速金刚砂石钻将牙冠分成近远中两半，髓底完全打通，待牙龈长入后，备牙作全冠修复。分冠术仅适用于下颌磨牙，上磨牙可作斜形或纵形分冠。牙冠缺损较大者，分冠后可行桩核冠修复。

注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》并略作修改

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主要参考文献

1. 王晓仪主编.现代根管治疗学.第一版.北京：人民卫生出版社，2001

2. 文玲英.根尖诱导成形术.牙体牙髓牙周病学杂志，2000，10（3）：187～189

3. 何国华综述.根尖成形术. 国外医学口腔医学分册，1984，11（6）：341

4. 张耀国，朱玲，梅预峰.VITAPEX用于根尖诱导成形术的临床研究.口腔医学，2001，21（2）：100～101

5. 郑麟蕃，张震康主编.实用口腔科学. 第一版.北京：人民卫生出版社，1993

治疗前

封氢氧化钙

治疗后