老牛侃治牙——之七
七、根尖周外科手术
根尖周外科手术是牙髓病治疗的重要辅助手术。在根管治疗失败的某些病例，根管外存在着影响病变愈合的因素，用常规根管治疗的方法难以达到目的，采用根管外科去除病源，可以获得较好的效果，这对扩大治疗范围，保留更多的患牙具有重要的意义。另一方面，对某些治疗中的失误，也可采用根尖周外科手术进行补救，以避免医患矛盾的发生。
根尖周外科手术虽已有较长的历史，但更多的是近几十年发展起来的新项目。随着新器械材料的出现，过去的一些手术方法也得到不断改进和完善，取得更好的效果。因此，根尖周外科手术实际上是现代牙髓病学的重要组成部分。
目前较常开展的根尖周外科手术有：根尖刮治术、根尖切除逆充填术、截根术、磨牙半切术、根管侧穿修补术、意向再植术等。这些手术大都不需复杂设备，笔者经临床实践效果可靠，基层牙医大都能够开展，因而予以介绍。
（一）、适应证
1 .根尖周有影响病变愈合的因素
（1）器械折断 扩大针或拔髓针折断且已超出根尖孔，采用根管内取出未能获得成功。或虽未超出，但因阻塞未能扩通，影响治疗效果。
（2）棉捻超出根尖孔 某些根尖孔粗大的患牙，如使用棉捻不当可被推出或部分推出根尖孔，从根管内未能取出影响治疗。
（3）牙胶尖超充 超充过多的牙胶尖未能取出重新治疗，且临床症状未能消失。例如：窦道未能愈合或反复肿痛等。
（4）根尖钙化物附着 慢性牙槽脓肿可导致根尖结石样钙化物形成，成为刺激因素使根管治疗归于失败。
（5）根尖吸收 牙骨质坏死可导致根尖吸收，残端尖锐刺激根尖周组织，成为慢性炎症的病因。
2 .根管阻塞不通影响治疗
（1）不正规的桩冠修复，在修复前未作正规的根管治疗，或因扩大钉道时将牙胶尖带出未发现，使近根尖处根管空虚引发根尖周慢性炎症，患者又不愿取下桩钉重新治疗。亦可因铸造桩核难以取下，影响根管重新治疗。
（2）根管钙化未能贯通或异物阻塞未能取出，采用封药治疗又未获成功。
3.根管侧穿 桩冠修复钉道预备不当导致侧穿，修复前未进行修补或无法行修补术（近远中及舌侧）；或根管治疗产生的侧穿，根管内修补失败。
4.根尖折断 前牙外伤根尖折断，导致根尖周病变，但余留牙根仍较长，有保留价值者。或后牙某一根创伤性根折裂，其余牙根仍较稳固。
5.根尖囊肿、慢性根尖周脓肿采用根管治疗未能治愈，或患者因故无法进行较长疗程的根管治疗，可采用外科手术治疗。
6 .多根牙某一牙根根面龋坏严重，或根尖周病变严重没有治疗保存价值，而其它牙根尚有保存治疗价值，可去除病变牙根保留其余牙根。
（二）、禁忌证
1 .患牙位于邻近重要的组织器官，如下齿槽神经管、腭动脉、上颌窦等，手术有可能导致损伤或带来严重后果。
2 .患牙伴有尚未治愈的牙周病，或根尖周病急性期炎症未完全消退者应暂缓手术。
3 .不便操作的磨牙，不要勉强作根尖切除等复杂手术。
4 .有血液、心血管、代谢、免疫缺陷等疾病，或肝肾功能不全的患者，在病情未完全控制的情况下不宜手术。
（三）、术前准备工作
1 .损伤较大的根尖周外科手术，术前应检查血常规，了解血小板及出凝血时间，必要时还应检查肝功能等项目。
2 .对口腔内所有牙齿进行超声洁治，去除牙石牙垢，使口腔保持清洁。
3 .重新阅读Ｘ线片，准确判断根尖周情况，尤其对相邻2个以上牙有根尖阴影，应结合临床检查，准确判断病源牙，并全面了解其牙根状况。
4 .对根尖周刮治术及根尖切除倒充填术病例，术前根管大都充填完好，如未充填应视根管内渗出液数量而定，如渗出液少可在术前先充填，否则应在手术中吸干液体后充填。
（四）、手术方法
1.根尖刮治术
根尖刮治术是用器械将根尖周病变的软组织及坏死骨组织、坏死的牙骨质刮除，以达到促进根尖周病变愈合的目的。
有窦道口的慢性根尖周炎，经严格的根管预备、根管消毒及充填后数日，窦道口即可愈合。有的在短时间内还可留有瘢痕突起，数周后渐消失。但个别病例，由于牙胶尖超填或坏死物质存留等原因，窦道口在一周后仍不愈合。可摄Ｘ线片检查，如无根管遗漏或充填不足，能排除根管内其它原因所致，可行根尖刮治术，以消除根尖周刺激物，促使窦道口愈合。
根尖刮治术操作步骤如下：
（1）消毒术区粘膜，局部注射含肾上腺素麻醉药。
（2）用匙形刮治器从窦道口伸入，直达根尖处，将根尖周围肉芽组织予以扒刮，并通过手感将根尖亦作扒刮，如有超填的牙胶尖也可刮除。
（3）用钝针头注射器抽3％过氧化氢及生理盐水交替冲洗骨腔2次。
（4）2周后复诊观察窦道愈合情况。
根尖刮治术亦可作翻瓣后刮治，在直视下刮治更彻底，但损伤大且手术时间长。其方法基本上同根尖切除术，不同的是只做刮治修整而不切除根尖。适用于病灶较大或根尖情况较复杂者。
2.根尖切除与逆充填术
根尖切除是用手术方法切除导致根尖周病变的部分根尖，逆充填是将切除根尖后暴露的根管口，经备洞后用与组织有亲和性的材料充填，以隔绝根管与根尖周的通道，避免再感染。
根尖切除逆充填术的操作步骤与方法如下：
（1）根据术前Ｘ线片情况，拟定手术计划，并作口腔清洁准备。
（2）常规消毒术区、铺巾，选用含肾上腺素麻药作骨膜下浸润麻醉，麻醉范围应包括两侧邻牙。
（3）在患牙的唇（颊）侧作弧形切口，孤形的凸面向着牙冠，距龈缘4～5mm，两端止于邻牙，切口深达骨面。切口不宜过低或过高，否则将影响下一步的操作。
（4）用骨膜分离器翻起粘骨膜瓣，暴露根尖区牙槽骨板。骨板已有破坏可酌情扩大，未破坏则用骨凿去除以暴露根尖1/3。
（5）用刮匙搔刮根尖周病变组织，注意观察根尖情况，如有钙化物等一并刮除。出血较多可用湿盐水纱布压迫止血。
（6）涡轮机用细圆锥钻，慢机用细裂钻切除部分根尖，使其呈朝向唇侧45°左右的斜面，并将边缘修整圆钝。切除的长度应视不同情况而定，如根尖本身无病变应少切除，仅提供备洞行逆充填的条件即可。根尖有牙骨质吸收破坏者应以能去除为度，但最多不能超过根长的1/3。若根管内有较长的断针难以取出，可在唇侧开成沟状取出，既可多保留根尖，又能起固位作用，如图所示。
（7）用小倒锥钻将暴露的根管扩一小洞，冲洗干净并吹干，用银汞合金或玻璃离子水门汀充填，并修整光滑。注意不要将多余的充填物遗留在骨腔中。
（8)用盐水冲洗骨腔，并稍刮使其出血以填充骨腔，将粘骨膜瓣复位后作间断缝合。
根尖切除倒充填材料必须具备以下条件：①与组织亲和性好（无刺激性）、无毒性和免疫性；②性质稳定，充填后与组织液接触不会溶解，亦不会被组织吸收；③不会产生体积收缩，因而不会产生微渗漏；④可塑期适当，便于操作。
目前常用的倒充填材料有银汞合金、玻璃离子水门汀、牙胶等。银汞合金与组织的亲和性较好，且不被组织所吸收，充填后随着时间的推移可产生轻度体积膨胀，充填体相对较稳定。但亦有人认为其颗粒粗，容易产生微渗漏。也有学者认为其产生的微隙不足以影响术后效果，且根管经过充填后，即使有微渗漏，也不会产生临床症状。其操作方便，不需等待凝固时间，与组织液接触不被溶解，是一种良好的倒充填材料。必须指出的是，根尖切除逆充填术只是在其它方法无效的情况下采取的一种权宜之计，适应证较少，术中应尽可能少切除根尖组织，以保证患牙术后能稳固。
3.截根术
截根术 系将多根牙的某一病变严重的牙根截除，保留其余可以治疗的牙根及牙冠，使患牙能继续行使咀嚼功能。适用于某一牙根断裂或有难以治愈的病变。
此法仅适用于三个分叉牙根的上磨牙。下颌磨牙如截除一个牙根，余留根难以单独支持咀嚼功能，需行半切术后与邻牙行联冠修复。
截根术操作步骤与方法如下：
（1）术区消毒，用含肾上腺素局麻剂作骨膜下麻醉，局麻范围包括邻牙及另一牙根。
（2）在拟切除牙根侧作垂直切口，翻瓣后要充分暴露牙根及根分叉区。
（3）用细锥形金刚车针或裂钻，沿根分叉至牙冠颈缘作斜行截除牙根。
（4）用牙挺挺出断根，止血后将断面磨平。
（5）将根管口钻磨并稍扩大成盒形洞，隔湿吹干，调银汞合金或玻璃离子水门汀充填，去除多余部分并修整平。
（6）创口作间断缝合，一周后复诊拆线。
（7）定期随访检查牙齿松动度及咀嚼功能，若有松动或不能完全胜任咀嚼，可酌情用邻牙协助联冠修复，以提高咀嚼功能。（未完待续）
注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第12章并略作修改购书及咨询热线：15959571228
主要参考文献
1. 郑麟蕃，张震康主编.实用口腔科学. 第一版.北京：人民卫生出版社，1993
2. 郑永伟，马秀芬综述.磨牙半切术与截根术.临床口腔医学杂志，1990，6（3）：231
3. 徐莉，曹采方.截根术后临床疗效观察.临床口腔医学杂志，1992，8（2）：74～76
