老牛侃治牙——之八--子牛医生的博客

老牛侃治牙——之八　

[ 2008-8-25 7:13:00 | By: 子牛医生三星级会员

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老牛侃治牙——之八

八、无髓牙的充填修复

无髓牙是指去髓术、根管治疗术或其它方法治疗后，已失去牙髓组织或牙髓组织没有活力的患牙。此类牙大都缺损严重且失水变脆，有的甚至成为残冠残根。但由于牙根仍生活在牙槽骨中，牙冠如经过良好的修复，患牙仍可恢复各种功能，可避免因拔除后引发的一系列问题。但如修复不当，不仅无法恢复功能，而且还会导致诸如冠折、继发性龋、修复体脱落、牙周组织炎症，以及经冠向渗漏引起的根尖周二次感染等，从而影响牙髓病各种治疗的成功率。因此，无髓牙牙体缺损的修复是牙髓病各种治疗的最后一个步骤，也是最重要的一个步骤。

国外有人曾作过统计，由牙冠修复不当导致的失败要比根管充填不良导致的失败率高，造成的后果严重。笔者也有同感，因为，根管充填不良的失败无非是尖周炎，患者有症状，主动就诊率较高，大都可以重新治疗。而冠修复不良产生的问题大都无症状，就诊不及时，就诊率也不高，很多患者任其龋坏，直至成为无法修复的残根(尤其是后牙）。有的则因严重冠折就诊时无法修复，使治疗前功尽弃。因此，根管治疗充填修复前牙冠的处理，包括窝洞预备和临床冠的磨改，是关系到治疗成败的重要步骤。但遗憾的是这方面的研究几乎处于空白，尤其是如何预防修复失败，并不为专家学者们所重视。

根据患者年龄、性别、缺损类型、缺损程度、牙位及合力大小，对颌牙情况及患者的要求等方面因素，合理选择充填或全冠修复，甚至桩核冠修复，使治疗后的患牙能较好的行使功能，也可保证能维持长久的效果。

对充填来说，采用什么材料？怎样充填？这些都需要认真研究和总结的。当然，有的无法用量化的数字说明，只能根据临床经验总结。据此，本文介绍笔者的浅见，供同行参考。

(一)充填修复的适应证

凡缺损不很严重的无髓牙均可进行充填修复。对于缺损较大固位不良，或充填后易折裂的患牙，则应采用冠修复。年龄较小或临床冠较短者，有的虽缺损较严重，但患者不愿全冠修复，也可先行充填修复，这种修复可能达不到长期的效果，只能是过渡性修复，笔者称其为姑息修复。过渡性修复需要与患者沟通，取得患者理解与支持。对有些缺损较大的患牙，还可采用各种根管钉协助固位，可防止充填体脱落。

（二）无髓牙充填修复注意事项

1、合理垫底无论采用哪一种材料修复，都需要磷酸锌水门汀垫底，以封闭根充物。这不仅是节约充填材料，更重要的是防止微渗漏造成的冠向二次感染。即各种充填材料的老化收缩，或由于颗粒粗与洞壁不密贴，细菌从洞壁与充填体之间的微缝隙进入根尖，导致再感染使治疗失败。磷酸锌水门汀为收缩率最小的一种粘固材料，因而具有良好的封闭性能。此外，垫底还可避免充填体直接作用于窝洞深部，从而在一定程度上减少牙折的可能。

垫底时要注意垫底料与修复体的协调，无论哪一类型窝洞的充填，垫底料占据过多窝洞体积，外层充填体过薄都会降低抗力作用，使日后充填体易于折断而影响充填效果。采用银汞合金充填若过厚，则可增加冠折的可能（图2）。因此，应注意根据窝洞的类型、洞口的大小、充填料的性质等合理设计，使充填修复达到完美的程度。

2、牙体预备

这里的牙体预备是指根管充填并垫底后，尚未进行窝洞充填的预备。提出几个问题，供参考。

（1）彻底去除龋坏组织尤其是邻面颈部龋的龈壁及背着视线的近中颊洞壁，这是最容易忽视的，而又是最容易发生问题的原因之一。无论充填或冠修复，颈部龋未去净导致日后继发龋，都可能成为日后冠折的主要原因。颈部龋龈壁又因与龈乳突相邻，钻磨时容易损伤龈乳突并出血，这也是不易去净的一个原因。

（2）严格清理根管沾污物在用根充剂充填时，很容易粘附洞壁，根充剂一般不会凝固，在洞壁上形成沾污层，若不清除干净日后溶解脱落，可出现微渗漏，还可能产生继发性龋。这不但会使充填体容易脱落，还会影响治疗效果。

近年来，对洞壁沾污层的清理已引起牙体修复学者的高度重视。有主张用10%～37%磷酸、6%～50%枸櫞酸、20%～40%聚丙烯酸及10%EDTA等处理洞壁。各种制剂处理后复合树脂修复的试验结果证明：10%EDTA效果最好。此外，还应注意有无暂封物、衬底料、牙本质碎屑等滞留洞壁，近颈部的邻面洞还应注意唾液、血液等污染龈壁。

对洞壁的沾染物可用酒精棉球反复擦拭，必要时也可用钻磨清理，再用清水冲洗干净。

（3）抗折固位措施单面洞某一洞壁近洞口过薄，应改成复面洞；Ⅱ类洞某一洞壁近洞口过薄，可磨改成台肩状（图1），若磨改后固位不好，可在髓室上方垫底料中心磨一浅钉洞，使充填体深入，可增强固位作用，还可起到缓冲充填体对洞壁的侧向力，减少冠折的可能。对三壁缺损的姑息修复，可酌情扩大部分根管口，使充填体延伸到某一根管，成为带钉的充填体，以增强固位作用(图)。

（4）调改牙冠形态（图4）调改牙冠形态是大多数无髓后牙充填修复后必须要做的一项重要工作，这不仅是为了防止创伤合，更重要的是防止冠折。后牙充填修复前除了要去除薄壁弱尖外，还应将辅助尖的斜度适当降低，尤其是二类洞缺损侧的辅助尖，必要时也可调磨工作尖，以减少咬合时的侧向应力，从而避免残冠折裂。对上前磨牙及磨牙陡峭的颊舌尖均可适当调磨，以减小斜度。对牙周组织退缩，合面磨损严重，牙冠呈钟形的磨牙及前磨牙，应调磨颊舌径，使外形高点向龈方下移。

此外，对合牙如有陡尖或过分强大的工作尖，也可酌情调磨，以相应减少充填体的凹度，避免形成楔形合关系导致牙折的可能。

3、充填体形态设计正确设计充填体牙尖形态对磨牙非功能尖缺损的充填修复，不必完全恢复原有牙尖高度。因非功能尖低不会影响咀嚼功能，况且各种修复材料抗力的强度有限，恢复牙尖形态容易折断。

上前磨牙在咀嚼中发挥的作用不大，当舌尖缺损时亦可不予恢复，充填成类似尖牙的斜坡状即可，以减轻合力防止日后折断（图3）。

对合力较大的磨牙，如缺损较大而又选择姑息充填修复者，为了使修复后的患牙能维持较长时间，亦可将部分边缘脊的合关系降低，或将工作尖减径，使其减少合力，以减轻残冠对充填体的应力。

（三）附有固位钉的充填修复

在某些缺损严重或洞形特殊的病例，因无法制备良好的固位形，可选择牙本质钉及各种根管钉，以增强抗力固位作用，使充填修复能维持长久。

常用的充填修复固位钉有牙本质钉、充填体延伸根管钉、成品根管钉及磨改不锈钢丝根管钉等。

1、牙本质钉固位

成品牙本质钉多用于活髓牙修复的固位，但在某些前牙缺损的无髓牙亦可选用。例如，前牙切端1/3缺损，可在近远中侧各设计一根牙本质钉，并将唇舌线角磨成短斜面，酸蚀后选择复合树脂修复。

有的学者主张后牙某些洞型亦采用牙本质钉协助固位，但临床经验表明：后牙合力大，牙本质钉较细，难以抵御合力的长期作用。且缺损大的窝洞龈壁靠近牙颈部薄弱处，再加上无髓牙失水变脆，容易使钉松脱或牙体折裂。因此，后牙应尽可能设计根管钉，以保证有良好的抗力固位作用，从而提高充填修复的效果。

2、根管充填体钉固位

对缺损严重的后牙，若选择充填修复，剩余的残冠难以设计良好的固位形，有的虽可采用髓室固位，但若髓壁有缺损则固位不良，可采用扩大近冠端部分根管的方法，使充填体延伸成为根管钉协助固位（图5）。例如磨牙及前磨牙多壁缺损，即邻合面缺损达近中或远中的近半个牙冠；或磨牙合面大面积缺损使部分髓室壁亦缺损者。

在利用髓室或部分根管固位的同时，还可在残冠的健侧设计小凹洞以增强固位作用，尤其对防止合向脱位有较好的作用。小凹洞可设计在健侧壁的中心处，但应注意不可过大或过深，否则将削弱冠的抗力作用，容易导致冠折。

因充填料的强度有限，钉道的设计应符合抗力要求，其深度一般在近根管口的2～3㎜，直径在1.2～1.5㎜，且应呈近似圆锥形或扁锥形。过长或过细都容易使钉状充填体折断。

充填料可选择强度及硬度较好的银汞合金、复合树脂等。

3、根管钉固位

缺损大的无髓牙，尤其是大部分髓壁已缺损的磨牙，单纯采用髓室或充填体根管钉固位，尚不足以抵抗强大的合力。使用金属根管钉不但能协助残冠固定充填体，而且可传递部分合力至牙根，减少对残冠的侧向剪切力，对防止冠折有重要意义。

根管钉又称桩钉，有各种类型，用于充填体固位的主要是成品钉或磨改钉。

（1)成品根管钉国产成品根管钉为平行状螺纹钉，有前后牙之分，主要的区别在钉的冠部形状不同。

成品根管钉的最大缺点在于同牙根形态不一致，使用时若长度不足影响固位；而过长则不可避免的削弱近根尖钉道壁牙体的厚度，预备钉道时容易导致侧穿，尤其是牙根呈扁锥形的下前牙、上前磨牙及部分牙根较细的磨牙较难适应。为此，可将根管钉近根尖端大部分磨改成圆锥形，近冠端保留部分螺纹；为了使钻磨的钉道与磨改后的根管钉相适应，可将麻花钻作相应的磨改。亦可用大小相同的圆锥形高速金刚车针预备钉道。

成品根管钉有粗细、长短不同的型号，可根据牙根的粗细、牙体缺损大小、缺损部位等各方面不同的情况选择。(参阅第四节)。

(2）磨改根管钉系采用不锈钢丝磨改而成。一般采用直径1.2㎜～1.8㎜的不锈钢丝，根据需要将钉的根部磨改成圆锥形，冠部可根据不同的牙位及洞型设计成不同的形状(图)。如用于前牙Ⅳ类洞固位，冠部可侧弯并锤扁，再用砂轮磨数道小沟，使充填物附着更牢固。后牙钉的冠部磨成环形沟槽即可，有的因钉道方向的斜度影响冠部钉的位置，可弯折成所需的角度，使其能居于充填体的中心位置。

注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第13章并略作修改

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图1